“動-定序貫”動態辨析糖尿病脾胃分治

劉振杰

(廣東省中醫院內分泌科，廣東省廣州市芳村東漖北路涌岸街36號，510120)

“動-定序貫范氏八法”是廣東省中醫院范冠杰教授所倡導的學術思想，其理論內涵重點之一便是“動-定序貫”。其中“動”者，作也，《說文》中意即“改變，變化”，引申為變也，辨也;定者，安也，與動相對，意即固定，不變，引申為規律，道也;序者，原意與房屋有關，指東西墻，引申為次第、秩序、規則之意;貫者，指串錢的繩子，引申為連續貫通和管理之意。在此，“動-定序貫”即是指在中醫辨證治療中，堅持遵循疾病變化的自身規律，動態把握病機特點，采用科學的、可靠的、易于掌握的、與病機時對應的治療方法，有步驟有計劃地執行個性化的整體診療方案和長期的疾病管理措施。筆者有幸學習了范冠杰教授這一學術理論，并在臨床上結合自己休會，具體運用于糖尿病脾胃分治之中，取得良好效果，現淺述如下。

1 血糖的性質及與脾胃關系

現代醫學已證實，血糖是一種人體所必須的能量物質，它的產生及調節涉及現代醫學之胰腺、肝臟、胃腸及肌肉等，其中與消化系統關系最為密切。古無血糖之概念，結合現代醫學及中醫脾胃理論學說，可以認為血糖是水谷精微經脾胃運化所產生的精華物質。血糖于生理上必不可少，但若生成過多或不能為人體運用，則又成了致病的病理因素。就血糖自身性質來說，應是溫熱之性。血糖低時，見汗出、膚冷、肢厥、乏力、甚則神昏等一派陽脫之癥;反之，血糖高時，則見煩渴、多飲、多食易饑、大便秘結，甚則燥熱傷陰之象，由此可見血糖從中醫角度來看，當為溫熱之性，為脾胃運化所化生，其量適度則養生，過少則陽氣虛脫，過多則化生燥熱。

2 糖尿病發病過程中脾胃間的相互關系

糖尿病與脾胃運化功能失調的關系古今多有認識，早在《素問·奇病論》有云:“五味入口藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發也。此人必數食甘美而多肥也。肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”提出了肥甘厚味，脾不能為胃行精氣，內熱致消的機制。趙獻可《醫貫·消渴論》曰:“脾胃既虛，則不能敷布津液故渴。”近代張錫純也指出糖尿病是由于“元氣不升，大氣下陷，脾不散精。”現代流行病學調查發現，糖尿病患者大部分有疲乏、多食口干、大便不暢等癥狀，提示了脾虛、胃熱在糖尿病形成中的重要作用。熊曼琪教授等較早提出了脾虛是糖尿病的重要病機，并從體質、飲食、情志及誤治等方面損傷脾氣而致消渴進行了分析。雖然糖尿病與脾胃功能密切相關已被公認，但在糖尿病發生發展過程中，脾胃兩臟器的各自作用被模糊了，把兩者不同的功能失調，籠統地視為脾胃虛弱。事實上，脾和胃的功能作用無論在生理還是病理上均有顯著不同。生理狀況下，胃主受納，脾主運化，為胃行其津液，共同完成飲食物的消化吸收及其精微的輸布。正如《內經·經脈別論第二十一》所言:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”病理情況下脾虛主要表現為脾氣、脾陽之虛弱，具體體現在脾運化升清功能的失常，不能為胃行氣散精，水谷精微不能輸布四肢百骸。而胃之功能失調則表現為受納異常，有虛實之分，實則多食易饑，甚則生火化熱;虛則胃納不佳，飲食無味。故脾胃功能失調不能簡單地概以脾胃虛弱。在病理狀態下，如糖尿病患者，脾虛與胃實有可能同時存在。糖尿病患者由于稟賦不足，脾氣本虛加以長期飲食不節損傷脾氣，致脾氣虛弱。與此同時，多食肥甘厚膩或少動懶動又易致氣機不運，釀生郁火。脾虛不能為胃散精行津液，胃郁化熱，血糖蓄積，血糖本為溫熱之性，火熱益甚;賊火耗氣，火熱更損脾氣，脾氣益虛。這樣，脾虛不散精、胃實火壅盛，血糖蓄積，燥熱由生，糖尿病始成。

3 糖尿病病機分析中的“動-定序貫”觀

以“動-定序貫”觀認識糖尿病，糖尿病病機既是動態變化的，又是有“定期”的，其病機特點當是動態演變的，又是有一定規律可循的。首先糖尿病應是動態分期的，如同現代醫學將糖尿病分為糖尿病前期(包括潛伏期或早期)和糖尿病期，中醫對糖尿病病機也應是動態分期的。呂仁和教授就曾倡提消渴病“三期辨證”之說。臨床上，依據發病時間長短及癥狀表現可分為糖尿病早期、糖尿病期、糖尿病并發癥期。糖尿病早期，血糖并不升高或輕度升高，燥熱之象不明顯或無癥狀。糖尿病期血糖顯著升高，燥熱之象顯著，古之消渴病“三多一少癥”盡現。糖尿病并發癥期以病程較長久，病機復雜，多夾瘀兼痰為特點。此時血糖或已得到控制(現代醫學大部分給予西藥控制)，燥熱之象并不十分顯著，臨床上又復癥狀不顯著(此期臨床最為多見)。或也有少數血糖長期控制不佳者，除可見燥熱之象外，又見傷陰耗津，甚則陰陽兩虛，陰虛及陽等復雜病機癥候。另外，說糖尿病是有“定期”的，是指每個分期，其病機特點都是有一定規律可循的。即指在中醫辨證論治的前提下，整體動態地把握疾病病期的演變規律，制定出相對“定期”的診療方案。

具體運用到前文所述脾胃分論之說，各期辨證規律為:糖尿病早期(包括IGT)，由于稟賦不足，脾氣本虛，或長期飲食不節，多食肥甘厚膩損傷脾氣，或少動懶動致脾虛不運，胃火內蘊，此時胃強多食，但尚不致于食積化火之境地，脾氣虛弱，但尚能為胃“散精、行津液”，故無明顯多食易饑，多渴多飲之癥，反表現以脾虛為特點之肥胖、氣少乏力。此期脾胃功能間的平衡尚未打破，而以脾氣虛弱，胃實尚未化火為特點，肥胖是此期的臨床表現。糖尿病期，脾虛胃實，血糖蓄積，積熱化火，胃強已轉為胃中實火，胃火盛則消谷善饑，口干多飲;賊火耗氣，脾氣更虛，脾不堪負荷，脾虛益甚，不能為胃“散精、行津液”，脾胃功失調，故受納雖多而脾虛水谷精微不得輸布，四肢百骸五臟不得滋養，故日漸消瘦，患者由肥而瘦，出現典型的“三多一少癥”。此期以胃火盛，脾虛益甚，脾胃功失調為病機特點。如未作治療，病情發展，則胃火益甚，耗傷津液，脾氣虛弱，津液不能輸布，五臟無以滋養，陰虛燥熱由此而生，津傷熱燥夾雜瘀血、痰濁而變生百癥。此期以脾虛燥熱，多臟腑受累，百癥由生為特點。因而糖尿病中醫治療必須把握辨證論治，注意病程之分期，重視脾胃與糖尿病之密切關系，以扶脾抑胃為主，根據脾虛胃強矛盾之主次，或健脾或瀉胃。前期、早期以健脾為主，瀉胃為輔;中期以清瀉胃火為主，輔以健脾，后期以脾胃兼顧，滋陰潤燥。如此辨證施治，療效可見。

4 結語

脾胃運化功能失調與糖尿病密切相關，但這種相關不能簡單籠統地概以脾胃虛弱。運用“動-定序貫”學術理論思想來進行分析，在“動”與“定”中把握脾胃間的特點，較全面地闡述了脾與胃在糖尿病病機過程中的動態演變，有助于理解糖尿病從脾胃分治的學術認識。