曠惠桃教授論治風濕病整體觀賞析

肖 燕 顏學桔

(湖南省中醫藥研究院文獻信息研究所，湖南省長沙市麓山路58號，410006)

風濕病是以累及骨、關節及其周圍組織，如肌肉、肌腱、滑囊、筋膜、韌帶、神經等部位，以疼痛為主要臨床表現的一大類疾病的總稱。在現代醫學中，歸屬風濕病范疇的病種有8類近百種，臨床最常見的風濕類疾病約15種，包括類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、風濕熱等［1］。風濕病在中醫學屬于痹癥范疇，亦是屬于亞種較多的疾病。按病因分有風痹、寒痹、濕痹、熱痹、氣痹等;按部位分有骨痹、筋痹、脈痹、肌痹、皮痹等［2］。風濕病病因復雜，病程遷延，致殘率高，令醫家棘手，患者憂心。湖南省名中醫、湖南省中西醫結合學會風濕免疫病專業委員會主任委員曠惠桃教授，對風濕類疾病頗有心得。研讀曠惠桃教授論文和醫案，其過人之處，在于治學方法和臨證策略都貫穿一種思維靈動的整體觀，因而在辨析和治療風濕病方面表現出不凡的見地和顯著的療效。

1 識病整體觀

中醫臨證，望聞問切。在這個過程中，不論是否借助現代醫學檢驗，患者病態中所表現的癥狀是診斷的重要依據，癥狀的改變，則是判別療效的直接依據。以癥識病，見癥治病，往往成為醫、患的共同訴求。曠惠桃教授則是以更大的視野，無論對病類、病種以及治療方藥，均從理論認識的縱向沿革，到現代研究的橫向綜述，全面認識和整體把握，探究癥狀起因和傳變的內在機制。如對風濕病的認識，她縱覽歷代中醫文獻，歷數風濕病之淵源?！帮L濕病”之名，自古有之。長沙出土的《五十二病方》中就有“風濕”記載，《神農本草經》中記載“風濕”有26處之多，《黃帝內經》除痹論篇外，以“風濕”單獨出現者有17處，漢張仲景《金匱要略》首次以“風濕”作為病名［2］。曠惠桃教授認為，對痹病發病原因的研究，自《內經》以來，諸家探討頗為深刻，涉及范圍甚廣。從發病學角度看，可將其概括為“正虛”“邪侵”“痰濁瘀阻”三個方面［2］?！罢摗睘槭滓颍龤獠蛔闶前l病的內因，起決定性的作用”［3］。曠惠桃教授認為，風濕的發病機制則有4種可能:邪隨虛轉，證分寒熱;邪致痰瘀，痹阻不通;邪氣交爭，正虛邪實;虛瘀相搏，交結難解。風濕病的傳化途徑主要有3條，一為五體間傳變，二為表里相傳，三為臟腑間傳變［2］，并都引經據典，予以論證。如論及風濕病因，先引《素問·痹論》曰:“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”《醫門法律》曰:“風寒濕三痹之邪，每借入胸中痰為相援?！薄额愖C治裁·痹論》提出:“必有濕痰致血瘀滯經絡?！薄夺t林改錯》有“瘀血致痹”說。繼而分析認為“而導致痰濁瘀血的直接原因多為飲食所傷，濕聚化痰;情志郁結、氣滯血瘀或跌仆傷致瘀血阻滯”［2］。對疾病有了如此由表及里，從古到今的全面考究，其治療方略則能游刃有余。

2 辨病整體觀

如果說病類適于提綱挈領地整體認識和把握，對具體病種，曠教授同樣窮究病因、通識傳變，在先賢同道認識的基礎上提出自己的見解。如類風濕性關節炎(Rheumatoid Arthritis，RA)，雖然業內通常按痹癥病機論述，但療效不盡人意。曠教授著意于澄清其類屬以利切中病機，從而提升臨床療效，分別從“風濕4病”(風濕寒性關節痛、風濕性關節炎、類風濕性關節炎和強直性脊柱炎)的分類、臨床表現、發病機制、風濕性關節炎的病因性質和病機特點、風濕性關節炎名家治驗等諸多方面探索分析，通過名家臨證所得，如朱良春認為“非草木之品所能宣達”，張沛虬認為“用一般祛風寒化濕藥效果不顯”，任繼學認為“久痹不愈，絕不能用羌、防、獨活之類祛風藥治之”［4］。曠惠桃教授認為，從這些當代名家的認識與臨床用藥也不難看出，RA的病理根本，即在于瘀血痰濁為患，只是尚未見文獻明確指出陽虛而瘀痰為患是RA的基本病機而已，并認為“RA不應以風、濕、寒、熱來論其基本病因病機，而應從陽虛氣弱、四末失溫為基礎，瘀血痰濁凝聚關節為基本病機來認識。與一般風濕寒痹不同，故于治療應步步顧及到陽虛與瘀痰”［4］。曠教授借鑒名醫的論述和經驗，擬制蟲類藥經驗方:30%全蝎，30%蜈蚣，30%烏梢蛇，10%地龍，共研細末，煉蜜為小蜜丸，用于治療類風濕性關節炎30例，每次5～10g，每日3次，1個月為1個療程，觀察治療1～3個療程。臨床觀察結果，總有效率為96.7%，并觀察到改善關節疼痛和關節腫脹有顯著作用。曠教授特別指出:“治療期間觀察，盡管全蝎、蜈蚣均為有毒之品，但未見毒副反應，可見蟲藥治療RA很有前景?！保?］

曠惠桃教授多用蟲藥的處方經驗，與中醫名家路志正教授不謀而合，路老認為，對病因復雜的風濕病，“治療當伏其所主，先其所因，靈活而施以通絡活血、搜風走竄蟲蟻之品”［6］。無獨有偶，中醫名家朱良春教授認為“一般治療痹證中藥都喜選用大隊祛風燥濕、溫經通絡之品。但風藥多燥，易于傷陰耗液，損傷正氣”“蟲類藥既能極大提高療效，又具有其他藥物不能替代的作用”［7］。

3 病程分析整體觀

曠教授雖然長于全面深刻認識疾病的本質，注意借鑒名家臨床經驗，每每獲得較好的轉歸和穩定的療效。2010年2月26日診治1例類風濕性關節炎(尪痹)，介紹如下。

某，女，66歲，農民。長年從事繁重的體力勞動，居住條件潮濕，四肢關節疼痛20余年，雙手指近端關節腫痛變形5年余，曾于多家醫院診斷為類風濕性關節炎，行中西醫間斷治療，效果不佳?，F癥:四肢大小關節疼痛，每于氣候變化陰雨連綿時則疼痛難忍，遇寒冷加劇，得溫稍減，雙手手指關節疼痛腫脹尤甚，成梭形腫大，因畸形嚴重，活動受限，梳頭穿衣等均需他人幫助，疼痛入夜較甚，苔白稍厚，脈沉而無力。辨證:氣血虧虛，寒凝經脈。治法:養血散寒，溫經通脈。選方:當歸四逆湯合黃芪桂枝五物湯加減。處方:黃芪30g，桂枝、白芍各15g，當歸15g，通草5g，細辛3g，制川烏、獨活、桑寄生、秦艽、牛膝、杜仲、甘草各10g。每日1劑，水煎取汁，另以全蝎、土鱉蟲各10g、蜈蚣2條、烏梢蛇10g共研細末，兌入藥液中內服。14劑。二診、三診均見明顯好轉，守原方。四診:服藥已56劑，關節疼痛基本消失。故去蟲類搜剔之品，加溫補肝腎之續斷、仙茅、淫羊藿、骨碎補、巴戟天之類，再服14劑。療效:除手足關節變形外，一切如常人。

曠教授分析此類醫案:一則病程長，且多長期用西藥治療，肝腎功能多有損害，病至后期，患者多有骨質疏松、肌肉萎縮等，非得用“血肉有情之品”不能恢復;二則風寒濕邪外襲，日久化熱，生瘀生痰，風寒濕熱瘀交阻，營衛氣血受阻不通，故疼痛難忍，一般驅風除濕之品均難奏效時，必須用蟲類藥透骨搜風，方有效驗。實踐證明，蟲類藥擅長搜剔絡中風寒濕邪，驅寒蠲痹，對于痰瘀痹阻，凝滯不除，遷延日久的重癥類風濕，若堅持治療，也能每獲良效。

4 遣方用藥整體觀

辨證是合理治療的第一步，制方得當，是實現療效的必要手段。曠教授無論處方立意和藥物選用，也都思路開闊、博采眾長，對歷代名方深究用意，又凸顯個人見解，在藥物的功效利弊上，用配伍制衡實現揚長避短，故而療效過人。2007年冬治愈一風濕性關節炎(寒濕痹證)，介紹如下。

某，女，56歲。5年多來，周身關節疼痛反復發作，曾多次到醫院進行風濕全套等檢查，均未見明顯異常，故未引起重視。近年來，疼痛逐漸加重，經常關節、肌肉酸痛，夜間輾轉不能安臥。近10天，因氣候寒冷，經常用冷水洗菜且勞累過度，病情突然加重。現癥:周身關節、肌肉疼痛沉重，疼痛徹骨，夜間輾轉難臥，關節冷痛，手足厥冷，猶如冰塊，活動屈伸不利，時伴惡寒咳嗽，甚則寒戰，周身無汗。自覺肚臍周圍潮濕，發冷，頭蓋骨冷痛，呈抽掣樣疼痛，遇風寒尤甚。就診時身穿4件毛衣、2件鴨絨棉襖(1長1短)，戴著大棉帽、口罩、皮手套。舌苔白，脈浮緊。辨證:寒濕痹證。治法:溫陽散寒祛濕。選方:烏頭湯加味。處方:黃芪30g，白芍15g，制川烏6g，麻黃、炙甘草、桂枝、杏仁、白術、附子、干姜、羌活、獨活各10g。每日1劑，水煎取汁后加白蜜1勺內服。7劑。

二診:上方服1劑后，患者周身微汗出，自覺全身輕松，疼痛稍減。7劑盡，天氣依然寒冷，但外面的鴨絨大衣已去，口罩已脫下，精神好轉，惡寒寒戰已止，咳嗽已平，周身骨關節、肌肉和頭部冷痛均明顯減輕，全身已較前輕松許多。但骨關節冷痛仍存，肚臍周圍仍潮濕，且自覺頭暈。甘草附子湯方后有云:“三服都盡，其人如冒狀(頭眩)，勿怪，即時術、附并走皮中，逐水氣，未得除故爾。”于是擊鼓再進，上方加薏苡仁30g，繼服7 劑。

三診:頭暈好轉，關節冷痛明顯減輕，手足已轉溫。以獨活寄生湯加減，30劑，終獲痊愈。

曠教授自評此案:本案用烏頭湯加味治療，全方發汗散寒，溫經祛濕止痛。方中烏頭大辛大熱，驅寒逐濕止痛為君藥;麻黃辛溫，通陽行痹為臣藥;芍藥、甘草、白蜜酸甘養陰，緩急止痛，又能降低烏頭峻猛之性(因烏頭劑量不大，未按原書用白蜜煎煮烏頭，而是在煎好的藥汁中加兌白蜜，既制烏頭毒性且能和胃)。黃芪益氣固表，且防麻黃發散過度，共為佐使藥。加入桂枝、杏仁、白術即麻黃加術湯發汗散寒祛濕，麻黃配白術雖發汗而不致過汗，并可行表里之濕。加附子一味方中即有桂枝附子湯、白術附子湯、甘草附子湯之意，既能溫經散寒，又能助陽除濕;加干姜是因患者臍周濕冷，“臍乃神闕”，位于中焦，取腎著病“腹重如帶五千錢”用甘姜苓術湯溫中散寒祛濕之意;加羌活、獨活意在加強祛濕力量(因患者身重甚乃濕重之故);力尚不及，藥后出現頭暈(如冒狀)之癥，故二診時加薏苡仁取麻杏薏甘湯之意以加強除濕力量，果然頭暈及關節冷痛、頭部冷痛等癥能較快好轉。

5 治療策略整體觀

曠惠桃教授深究病因的研究力度，決定了她追求病因治療的臨床特點。盡快解除癥狀，是患者的直接愿望，也是曠教授實施病因治療所需要的前提條件。因此，她主張中西醫結合治療風濕病。她認為風濕類疾病是一類慢性疾病。無論是西藥治療，還是中藥治療均需要一定的時間才能起效。對于疼痛較重的患者。為了減輕患者的痛苦，使用緩解疼痛起效較快的非甾類抗炎藥(NSARDS)是必要的，也是倫理學的要求。在中醫辨證治療基礎上合并使用非甾類抗炎藥療效較肯定。因為非甾類抗炎藥治療風濕類疾病主要是改善癥狀，但療效不能持久，不能控制病情的進展，而且不能改善體質，對風濕類疾病引起的免疫反應不發生根本影響。而中醫辨證治療既能控制癥狀，又能根據體質用藥，許多中藥能增強體質，提高機體免疫力，而且藥效持久。二者合用能收到療效互補，甚至療效疊加的效果”［1］。

曠教授總結了中西醫結合治療風濕病的主要用藥思路以及用藥模式，如“治療寒痹用烏頭湯+非甾體抗炎藥;熱痹用白虎加桂枝湯+非甾體類抗炎藥;濕痹用薏苡仁湯+非甾體類抗炎藥:寒熱錯雜證用桂枝芍藥知母湯 +潑尼松，虛痹用三痹湯 +免疫抑制劑等”［1］。

有專家觀察到少量在國外使用生物制劑無效者，在加用補腎活血等中藥后，其癥狀仍可獲部分緩解［1］。

6 同類研究佐證曠惠桃教授辨治風濕病整體觀的合理性

曠惠桃教授對風濕性疾病的理論認識和臨床治療思路及方藥，無不蘊含中醫學理論體系的整體觀和方法學。曠教授對風濕性疾病的整體觀，來自她對中醫治療理念的解讀［5］，認為兩種醫學的著眼點是兩個途徑:西醫著眼于病原體，中醫著眼于病原體滋生的環境;西醫看到的是病原體繁殖產生的疾病，中醫看到的是人體內環境被干擾產生的各種改變;西藥以消滅病原體見長，中醫以清理病原體滋生的環境見長”［8］。曠惠桃教授所推崇的通過改善身體內環境實現病因治療的方法，從其他同類研究可以得到合理性佐證。如:路志正教授體悟自己七十年的行醫歷程，總結出“持中央、運四旁、怡情志、調升降、顧潤燥、納化?！闭{理脾胃的學術思想，在臨床工作中以此為指導治療風濕性疾病，往獲良效［9］?！八呐浴闭?，首見于《素問·玉機真臟論篇》:“脾為孤臟，中央土以灌四旁”，“四旁”是一個相對的概念，脾屬土位于中央，為氣血津液的生化之源，長養四臟，故上焦之心肺與下焦之肝腎可合稱為“四旁”［10］。

風濕病學科所研究的并不是局限于某個具體解剖意義的系統或器官的疾病，風濕性疾病也往往為多系統累及，臨床表現復雜，同時風濕病學的臨床知識又往往與基礎免疫學或分子生物學聯系緊密，許多風濕病的病因及發病機制還不明確，各種新的知識點不斷涌現，各種疾病的診斷標準的治療的專家共識和指南更新頻繁，大量的國際臨床多中心實驗結果不斷發表［11］，風濕病的多元復雜性和醫學對其已有認識的局限性，無疑可以說明曠惠桃教授論治風濕病之整體觀是合理的。

［1］曠惠桃.風濕類疾病中西醫結合用藥思路［J］.湖南中醫藥大學學報，2009，29(2):3-4，13.

［2］曠惠桃.風濕病的分類及病因病機研究［J］.湖南中醫雜志，2002，18(2):1-2.

［3］曹玉舉.婁多峰教授論風濕病病因病機［J］.中醫研究，2011，24(10):64-66.

［4］潘遠根，曠惠桃.類風濕性關節炎病機的再認識［J］.中國中醫藥信息雜志，1998，5(1):11-13.

［5］曠惠桃，潘遠根.蟲類藥治療類風濕性關節炎的探討［J］.中國醫藥學報，1998，13(1):74.

［6］姜泉，羅成貴，李紀川.路志正教授治療風濕病用藥經驗舉隅［J］.新中醫，2011，(43)9:132-133.

［7］蔣恬，顧冬梅.朱良春教授治療風濕病學術思想和診療技術簡介［J］.新中醫，2011，(43)6:150-151.

［8］潘遠根，曠惠桃.從人體內環境治理解讀中醫［J］.湖南中醫藥大學學報，2011，31(3):6-9.

［9］張華東，黃夢媛，陳祎，等.路志正教授“持中央、怡情志"學術思想在風濕病中的應用［J］.中華中醫藥學刊，2011，29(1):31-33.

［10］張華東，黃夢媛，陳祎，等.路志正“運四旁，調升降”學術思想在風濕病中的應用［J］.世界中醫藥，2011，6(2):118-119.

［11］錢龍，厲小梅，李向培.循證醫學與以問題為基礎的學習相結合在風濕病學臨床教學中的應用［J］.山西醫藥雜志，2011，40(6):615-616.