超聲引導(dǎo)下PICC置管技術(shù)應(yīng)用于乳腺癌的臨床實(shí)踐

郭春蕊，燕素珍

(山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030012)

乳腺癌是婦女最常見(jiàn)的惡性腫瘤，化療是其主要治療手段之一。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(by peripherally inserted central venous catheter，PICC)為患者提供了一條安全、有效的靜脈給藥途徑。該技術(shù)減少了患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，改變了以往直接由外周淺靜脈輸注大劑量強(qiáng)刺激性藥物以及對(duì)患者血管的破壞，降低了靜脈炎、血栓及周圍組織感染壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率，大大提高了乳腺癌患者的生活質(zhì)量，減輕了護(hù)理人員的工作量。但當(dāng)肘部淺靜脈直視或觸摸下不適合傳統(tǒng)盲穿時(shí)，勉強(qiáng)置管無(wú)法保證穿刺成功，因此，制約了PICC的臨床應(yīng)用。尤其是對(duì)于乳腺癌患者，患側(cè)手臂禁忌置管輸液，單側(cè)手臂限制了穿刺機(jī)會(huì)，一旦因血管條件差造成穿刺失敗，則很難補(bǔ)救。超聲引導(dǎo)下的PICC穿刺是目前先進(jìn)的PICC置管技術(shù)，因其可以直觀地顯示血管解剖特征，具有實(shí)時(shí)引導(dǎo)、全程可見(jiàn)、縮短穿刺時(shí)間和減少并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)［1］。山西省人民醫(yī)院于2012年4月開(kāi)始使用美國(guó)巴德公司SiteRite5TM血管超聲導(dǎo)引系統(tǒng)(血管超聲儀)，2012年4月至2012年8月在超聲引導(dǎo)下成功置管83例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇山西省人民醫(yī)院2012年4月至2012年8月收治的單側(cè)乳腺癌術(shù)后化療81例，新輔助化療2例，均為女性，年齡25～65 歲，平均(39.5±7.3)歲，左側(cè)乳腺癌39例，右側(cè)乳腺癌44例，所有患者均經(jīng)過(guò)病理診斷證實(shí)需行化療，均直視或觸摸不到外周靜脈。獲得醫(yī)生醫(yī)囑，護(hù)士與患者簽署知情同意書。

1.2 材料

美國(guó)巴德公司SiteRite5TM血管超聲儀、超聲引導(dǎo)系統(tǒng)專用導(dǎo)針架，美國(guó)巴德Groshing4Fr三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，改良Seldinger穿刺針。

1.3 方法

1.3.1 置管前告知 操作者要詳細(xì)了解病情，向患者及家屬介紹PICC的優(yōu)點(diǎn)及在操作過(guò)程中需要配合的注意事項(xiàng)，講解可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及處理原則，以消除患者的緊張情緒，取得患者及家屬的同意并簽署知情同意書。

1.3.2 靶血管選擇 選擇患者手術(shù)對(duì)側(cè)上肢的貴要靜脈，借助血管超聲儀對(duì)靶血管進(jìn)行穿刺前的評(píng)估和定位，以初步了解血管的狀態(tài)、大致走向、位置、深度和直徑等。患者取平臥位，超聲引導(dǎo)設(shè)備擺放于患者對(duì)側(cè)，操作者直視屏幕方便操作，扎上止血帶囑患者握拳，使血管充盈，用超聲探頭探查肘部?jī)?nèi)側(cè)血管，先找搏動(dòng)明顯的肱動(dòng)脈和肱靜脈，顯示像“米老鼠的頭部”，用探頭輕壓肱動(dòng)脈不被壓扁仍可見(jiàn)其搏動(dòng)，而伴行的一條或兩條肱靜脈輕壓之后則癟、無(wú)搏動(dòng)。之后向內(nèi)向上移動(dòng)探頭找到貴要靜脈，它內(nèi)徑較大，血管用探頭輕壓可壓癟，無(wú)搏動(dòng)。選定后在該位置皮膚上做標(biāo)記，記下顯示屏上顯示的血管深度。

1.3.3 測(cè)量 患者取平臥位，穿刺手臂外展90°，自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，再向下至第3肋間，即為預(yù)穿刺的長(zhǎng)度。

1.3.4 操作步驟 操作者戴口罩、穿隔離衣、戴無(wú)菌手套，消毒穿刺部位，要求整手臂消毒，建立無(wú)菌區(qū)，患者手臂外展90°，助手協(xié)助以帶有超聲導(dǎo)電糊的探頭外罩無(wú)菌套，并協(xié)助扎止血帶，囑患者握拳，涂抹無(wú)菌導(dǎo)電糊，再次評(píng)估血管，在超聲探頭上安裝導(dǎo)針架，手持探頭固定好穿刺位置，操作者眼看超聲屏幕，持穿刺針緊貼導(dǎo)針架針槽刺入血管，見(jiàn)回血后，穩(wěn)定穿刺針，將導(dǎo)絲柔軟端經(jīng)穿刺針芯送入，并降低進(jìn)針角度，繼續(xù)將導(dǎo)絲送入約10 cm，助手松開(kāi)止血帶，操作者分離穿刺針和導(dǎo)針架，沿著導(dǎo)絲小心撤出穿刺針，使用擴(kuò)皮刀沿著穿刺點(diǎn)擴(kuò)皮，將置管鞘全部送入血管后，拔出導(dǎo)絲，操作者無(wú)名指壓住穿刺端上方，撤出內(nèi)鞘，送入PICC導(dǎo)管至20 cm時(shí)，囑患者偏頭或采用頸內(nèi)靜脈指壓法，防止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，送入預(yù)定長(zhǎng)度后，使用超聲探頭探測(cè)以確認(rèn)導(dǎo)管未異位至頸內(nèi)靜脈，然后拔出插管鞘，脈沖式?jīng)_管，連接延長(zhǎng)管及正壓接頭，固定導(dǎo)管。X線攝片確定導(dǎo)管位置并做好記錄，正確的導(dǎo)管末端位置應(yīng)在上腔靜脈的下1/3或上腔靜脈與右心房交界處。

2 結(jié)果

83例患者中，75例1次穿刺送管成功;3例患者經(jīng)2次穿刺成功;1例送管不順利，經(jīng)調(diào)整體位后送管成功;3例送管時(shí)超聲探測(cè)導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈，經(jīng)過(guò)調(diào)整后復(fù)位正常;1例置管后探測(cè)導(dǎo)管末端不在頸內(nèi)靜脈，后經(jīng)拍X線片顯示導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈，再次在X線透視下調(diào)整復(fù)位，考慮可能與患者血管走行有關(guān)。本組83例患者置管成功率100%，全部采用貴要靜脈穿刺，其中右貴要靜脈44例，左貴要靜脈39例，行X線攝片，導(dǎo)管位置均在上腔靜脈內(nèi)，輸液通暢，操作安全。穿刺后局部滲血較常規(guī)穿刺明顯，均采取繃帶加壓包扎6 h后再拆除。其中1例發(fā)生機(jī)械性靜脈炎，給予25%硫酸鎂濕熱敷、喜遼妥軟膏外敷等護(hù)理措施后痊愈。無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

超聲引導(dǎo)可提高PICC穿刺置管成功率。乳腺癌改良根治手術(shù)或保乳手術(shù)，均需行同側(cè)腋窩淋巴結(jié)的清掃，容易并發(fā)患側(cè)上臂水腫，故患側(cè)上肢置管以及輸液均被列為禁忌，且乳腺癌患者約99%為女性，外周靜脈暴露較差，行盲穿置入PICC時(shí)如果穿刺失敗則不能再次穿刺。而超聲引導(dǎo)下的PICC置管技術(shù)可以在有血管通路存在的情況下反復(fù)穿刺。操作者在術(shù)前對(duì)靜脈進(jìn)行充分的評(píng)估、選擇和定位，超聲探頭清晰顯示血管解剖，包括管壁、管腔、內(nèi)徑，分辨靜脈、動(dòng)脈及毗鄰的其他結(jié)構(gòu)，多選擇的是內(nèi)徑相對(duì)粗大，無(wú)血栓、避開(kāi)靜脈瓣的貴要靜脈，避免了誤穿所致的神經(jīng)、動(dòng)脈的損傷，異位概率小，穿刺成功率高。

通過(guò)超聲技術(shù)可有計(jì)劃地選擇導(dǎo)管的型號(hào)、穿刺角度、穿刺部位。通過(guò)Seldinger技術(shù)可減少局部損傷，操作者能在圖像引導(dǎo)下正確分辨針頭與血管位置并準(zhǔn)確地將穿刺針?biāo)腿胙苤醒耄珺超探頭能清楚顯示。筆者的經(jīng)驗(yàn)是見(jiàn)到針尾有回血慢慢滴出時(shí)，導(dǎo)針架放平約15°，使穿刺針?lè)较虮M量與血管平直，導(dǎo)絲便能順利進(jìn)入。置入血管鞘之前，可將導(dǎo)絲前推或后撤兩次，如無(wú)阻力感，即可置入血管鞘。本組置管成功率100%，傳統(tǒng)盲穿穿刺成功率77%。

超聲引導(dǎo)下置管可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，首先可以初步判斷導(dǎo)管是否異位至頸內(nèi)靜脈，在動(dòng)態(tài)監(jiān)控下糾正導(dǎo)管，因?yàn)閷?dǎo)管從貴要靜脈進(jìn)入最終到達(dá)上腔靜脈，要經(jīng)過(guò)幾個(gè)靜脈匯合口，依次為肱靜脈入腋靜脈，頭靜脈入鎖骨下靜脈、頸外靜脈和頸內(nèi)靜脈入頭臂靜脈，前3支靜脈與主干均呈較小的銳角，導(dǎo)管不易進(jìn)入其中，頸內(nèi)靜脈進(jìn)入頭臂靜脈的角度相對(duì)較大，向上行進(jìn)時(shí)可能誤入頸內(nèi)靜脈。筆者體會(huì)是導(dǎo)管送至預(yù)訂長(zhǎng)度后不急于撤導(dǎo)絲，探頭掃描置管側(cè)鎖骨上方的頸內(nèi)靜脈，本組有3例患者在第1次送管時(shí)導(dǎo)管頭進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，立即將導(dǎo)管撤出至白色亮點(diǎn)消失后再將導(dǎo)管撤出約5 cm，再次讓患者偏頭壓迫頸內(nèi)靜脈，送導(dǎo)管至預(yù)訂位置。避免了患者與操作者多次往返于操作室與放射科之間，避免了患者多次接受X線照射，避免導(dǎo)管多次進(jìn)出于血管，很大程度上降低了導(dǎo)管異位和感染的風(fēng)險(xiǎn)。本組患者全部采用貴要靜脈穿刺置管，血管管徑粗，血流速度快，導(dǎo)管在血管內(nèi)處于漂浮狀態(tài)，對(duì)血液循環(huán)影響小，不易損傷血管內(nèi)膜，且導(dǎo)管位于肘上避免了屈伸手臂、肌肉牽拉引起的導(dǎo)管摩擦所致的血管內(nèi)膜損傷，減少了機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。本組患者有1例發(fā)生機(jī)械性靜脈炎，而據(jù)報(bào)道以往傳統(tǒng)PICC穿刺后并發(fā)機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率約15.15%［2］。由于上臂平坦，無(wú)菌貼膜易于固定，避免了由于活動(dòng)、出汗多使貼膜邊緣卷起，從而減少換藥及更換貼膜次數(shù)，降低了導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥的發(fā)生［3］?；颊咂毡榉从呈直刍顒?dòng)方便，減少手臂彎曲時(shí)導(dǎo)管的牽拉感及疼痛感，提高手臂活動(dòng)時(shí)的舒適度，提高了患者的生活質(zhì)量［4］。

PICC置管是一項(xiàng)侵入性操作，操作者必須經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)持證上崗，熟練應(yīng)用超聲引導(dǎo)系統(tǒng)，掌握超聲下上臂血管的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)及相關(guān)影像學(xué)知識(shí)，操作時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌觀念，穿刺技術(shù)熟練，手眼配合，手法輕柔，還有專門的助手配合。

總之，應(yīng)用血管超聲引導(dǎo)下的PICC置管技術(shù)操作簡(jiǎn)單，近于直視下置管，提高了穿刺置管的成功率，減少了對(duì)局部組織和血管的損傷，術(shù)后患者舒適度高，對(duì)于只能在健側(cè)置管的乳腺癌患者，更能體現(xiàn)其實(shí)用性和優(yōu)越性。

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