曲馬多超前鎮痛對鼻內窺鏡手術術后疼痛的鎮痛效果

崔 勇 尹成玉 徐 欣 黃國建 范永杰

（1.青島開泰耳鼻喉頭頸外科醫院 山東 青島 266021；2.青島新視界眼科醫院 山東 青島 266021）

鼻內鏡下鼻中隔下鼻甲手術超前鎮痛是在傷害性刺激作用于機體之前采取措施，防止外周和中樞神經的敏感化，達到減少或消除傷害性刺激引起疼痛的目的[1]，是目前急性疼痛治療領域一個新的研究方向。鼻內窺鏡下鼻中隔下鼻甲部分切除術與傳統手術相比，創傷小、恢復快， 但手術刺激和鼻腔填塞造成的鼻周疼痛及頭痛仍然存在，要采用有效的鎮痛措施，但目前仍沒有一種較為滿意的鎮痛方法。 本研究采用隨機雙盲對照法于術前及術畢分別給予曲馬多鎮痛，觀察曲馬多超前鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇56 例全麻行鼻中隔下鼻甲粘膜下部分切除術患者,年齡18～49 歲。患者心、肺、肝、腎功能及血常規、凝血功能均在正常范圍。既往均無阿片類藥物應用史、無酒精濫用史。 采用雙盲法隨機分成超前鎮痛組和術后鎮痛組，每組28 例。兩組患者年齡、性別、體質等方面的差異無統計學意義（P>0105）。

1.2 麻醉方法

術前肌注阿托品0.5mg，入手術室后開放靜脈，常規監測血壓、心率、 脈搏氧飽和度及吸氣末二氧化碳等。 兩組患者均用地塞米松10mg、咪唑安定0.05mg/kg、舒芬太尼0.5ug/kg、丙泊酚2mg/kg、維庫溴胺0.1mg/kg 誘導,用瑞芬太尼、七氟醚、右美托米定維持麻醉。 術后未用拮抗藥。

1.3 鎮痛方法

超前鎮痛組在全麻誘導前靜脈滴注曲馬多2.5mg/kg,術后鎮痛組在手術結束時靜脈滴注曲馬多2.5mg/kg。 記錄基礎血壓、術中、術后2、6、12、24h 的血壓、脈搏。對術后2、6、12、24h 鎮痛效果進行評價。采用視覺模擬評分（VAS）評分：0 為無痛，10 為無法忍受的劇痛。 并記錄術后24h 止痛藥的需求情況及惡心、嘔吐發生率。 術后鎮痛藥為復方對乙酰氨基酚口服。 惡心、嘔吐者給予氟哌利多3mg 靜注。

2 統計學處理

3 結果

兩組患者手術時間的差異無統計學意義（P>0.05），均在手術結束后30 分鐘內清醒。 術后2h 兩組VAS 評分無統計學意義（P>0.05），超前鎮痛組術后6、12、24hVAS 評分明顯低于術后鎮痛組 （P<0.05）（表1）。 術后需要止痛藥超前鎮痛組3 例 （11%）， 術后鎮痛組16 例（57%），有明顯差異。 惡心嘔吐發生率差異無顯著性。

表1 兩組患者各時點的VAS 評分（n=28）

4 討論

手術后傷口疼痛如不給予很好的鎮痛治療，不僅導致患者精神上的恐懼、焦慮，而且可引起呼吸、循環、內分泌等生理功能紊亂，影響手術治療效果及患者的康復。 因而術后鎮痛已越來越受到人們的重視。鼻中隔下鼻甲手術術后疼痛原因主要有鼻腔填塞壓迫、 創傷和感染、鼻腔內炎性滲出的刺激、個體差異性和精神因素等。 常規鎮痛療法在疼痛產生后即疼痛引起外周和中樞神經可塑性完成后再進行鎮痛治療，效果不佳或所用鎮痛藥劑量增大。因而在機體受到傷害性刺激（如手術創傷）之前，若預先采取措施制止其向中樞（脊髓和脊髓上）的傳遞，就能消除或減輕術后疼痛此即超前鎮痛，超前鎮痛不僅鎮痛效果確切，且鎮痛藥用量少，使鎮痛藥相關并發癥也大大減少[2]。 曲馬多是一種非阿片類鎮痛藥，作用機理除與中樞阿片受體相結合產生鎮痛作用外，還抑制中樞神經系統對5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NA）的再攝取，使5-HT 和NA 在鎮痛中發揮作用[3]。 本研究兩組均采用曲馬多，用藥量與用藥方法均等同， 但術后各時點超前鎮痛組疼痛評分明顯低于術后鎮痛組， 表明曲馬多于手術開始之前使用比手術結束后使用鎮痛效果更好。給藥時間不同產生不同的鎮痛效果,這可能與疼痛調節有關。疼痛無法傳導的原因可能為突觸后電位太小無法使細胞去極化達到閾值而產生動作電位；突觸后電位達到正常，但動作電位的閾值增高也不能產生動作電位[4]。 下行通路的5-HT 促進天門冬氨酸（NMDA）受體介導的興奮性突出后電位（EPSCS）的產生，增強傷害性信息的傳遞，大劑量5-HT 排制抑制EPSCS 的產生。 防止傷害性信息向中樞傳遞[5]。 曲馬多抑制5-HT 的攝取并促進其釋放，可能使5-HT 的劑量增多，能夠抑制NMDA 受體介導的EPSCS，使傷害刺激不能傳遞，這是曲馬多術前比術后使用更有效的原因[6]。曲馬多是長效鎮痛藥，作用時間6.2 小時左右。 而鼻內窺鏡下鼻中隔下鼻甲粘膜下部分切除術時間較短，一般不超過3 小時，手術之前使用，能抑制術中的神經中樞敏化的形成，使術后疼痛明顯減輕同時有效降低了病人的恐懼感。 曲馬多的副作用主要表現為惡心、嘔吐、頭暈、多汗等[8]，本試驗組和對照組比較無明顯差異。 因此， 對于鼻竇內窺鏡手術病人應用曲馬多超前鎮痛是一種既經濟又方便的鎮痛方法，是一種比較理想的長效中樞性止痛方法。

［1］馬柯,江偉.1 超前鎮痛與背根神經外周敏感化[J].國外醫學麻醉學與復蘇分冊,2003,24(6):380-3821.

［2］莊心良,曾因明,陳伯鑾.1 現代麻醉學[M].3 版.1 北京:人民衛生出版社,2003:2564-25651.

［3］申穎,韓如泉,王保國,等.術前口服曲馬多在神經外科手術超前鎮痛的應用[J].中國疼痛醫學雜志,2005,11(3):161-164.

［4］Li P,Zhuo M. Sil ent glut am at ergic synapses and nocicept ion inmammalian s pinal cord[J].Natu re,1998,393(6686):695.

［5］WordliczekJ,BanachM,GarlickiJ,etal.Fnfluenle of pre-orintraoperational use of tramadol(preemptiveorpre-ventiveanalgesia)on tramadol requirement inth eearl PostoPerative Period[J].PolJPharmaeol,2002,54(6):693-697.

［6］Kissin I.Preempt ive an algesia[J].Anesthesiology,2000,93(4):1138-1143.

［7］Lehmann KA.Tramadol in acute pain[J].Drugs,1997,53(suppl2):25-33.