兒科血流性感染病原菌構成及藥敏分析

歐陽穎 羅玲 蘇浩彬 吳燕云

敗血癥是兒科嚴重的血源性感染，容易發生感染性休克，有較高的死亡率。為了提高治療成功率，初始正確的經驗性抗菌藥物治療顯得非常重要，而引起敗血癥的病原菌存在明顯的地方差異及時代差異，我國北方與南方差異較大，同時同一地區由于用藥差異及患者構成不同，病原菌的構成及耐藥性亦存在顯著差異，隨著時代的變遷，菌群分布亦發生變化[1]。因此總結中山大學孫逸仙紀念醫院兒科病區血流性病原菌的構成比例及耐藥性情況，對指導臨床用藥具有很重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009～2011年本院兒科住院及門診就診的0～14歲患兒。在患者寒戰或高熱時，經外周靜脈、股靜脈等取血，局部嚴格消毒，無菌操作抽取靜脈血(兒童3～5ml)迅速注入血培養瓶中送檢。同一患者多次分離到的菌株不重復計入。

1.2 試劑 藥敏紙片為英國Oxoid公司產品;藥敏用培養基為法國生物梅里埃公司生產的M-H培養基。

1.3 儀器 血培養儀為美國BD公司的BACTEC9120;細菌鑒定儀為法國生物梅里埃公司的API和VITEK-2。

1.4 菌株分離與鑒定及藥敏試驗 細菌分離按《全國臨床檢驗操作規程》，細菌鑒定采用法國生物梅里埃公司的VITEK32細菌鑒定儀進行，應用配套的藥敏卡進行藥敏試驗，超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)檢測采取美國臨床實驗標準化委員會(NCCLS)推薦的表型確診試驗，耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)檢測按照NCCLS推薦的方法進行。

1.5 統計學方法 細菌譜及耐藥性分析應用WHONET5.4軟件，數據統計時將中敏歸于耐藥。

2 結果

2.1 病原菌檢出率 1651例血標本培養分離出病原菌180株(陽性率10.9%)，其中7例為2種細菌混合感染，占陽性標本的3.9%。9例為細菌和真菌的混合感染，占陽性標本的5.0%。金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌等β內酰氨酶陽性。血培養病原菌構成比見表1。

2.2 主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥率 G+菌對青霉素、苯唑西林等耐藥率超過90%，葡萄球菌對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑烷100.0%敏感，其次是利福平、復方新諾明、頭孢唑林;11株金黃色葡萄球菌中檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)5株(45.45%)，溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌耐甲氧西林為100%。常見革蘭陽性菌對12種抗菌藥物的耐藥情況見表2。

2.3 主要革蘭陰性桿菌耐藥情況 G-菌對頭孢唑林及氨芐西林耐藥率超過90%，而對亞胺培南及哌拉西林/他唑巴坦則有較高的敏感性。發現對亞胺培南耐藥的鮑曼不動桿菌2株，銅綠假單胞菌1例，陰溝腸桿菌1例。革蘭陰性桿菌最敏感的藥物是亞胺培南和阿米卡星;耐藥率最高的是氨芐西林和頭孢唑林;其中25株大腸埃希菌中有21株產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)陽性(84%)，16株肺炎克雷伯菌中有9株產ESBLs陽性(56.25%)。常見革蘭陰性桿菌耐藥率見表3。

表1 血培養病原菌構成比(例，%)

表2 常見革蘭陽性球菌對抗生素的藥物敏感情況(敏感株數/總株數)

2.4 真菌菌株構成情況及藥敏情況 酵母樣菌6株，近平滑念珠菌4株，熱帶念珠菌3株，馬內菲青霉菌2株，白色念珠菌、光滑念珠菌、菌膜念珠菌、鐮刀菌各1株，均對伊曲康唑、氟康唑、兩性霉素、沃爾康唑敏感。

3 討論

3.1 病原菌分布 本研究發現，兒童血培養中檢出的致病菌以革蘭陽性菌為主，其中以表皮葡萄球菌等凝固酶陰性葡萄球菌(coagulase negative staphylococcus，CNS)的感染占首位，超過金黃色葡萄球菌。與文獻報道一致[2]。革蘭陽性菌在血流性感染中的比例正逐年增加，其原因可能與針對革蘭氏陰性菌的頭孢二代和頭孢三代菌素的大量使用有關[3]。由于小兒免疫系統尚未發育成熟，免疫功能較差，同時因侵入性診療技術及新的高效廣譜抗生素在兒科的廣泛應用，兒科血液區患者因接受化療，白細胞低下，增加了條件致病菌感染的機會。同時由于CNS毒力低，侵襲力弱，患兒感染后癥狀常不典型，僅表現為發熱，應盡早進行血培養。

近三年血培養分離出革蘭陰性菌67株，占43.15%，其中排名前4位的依次是大腸埃希菌25株、肺炎克雷伯氏菌16株，銅綠假單胞菌8株，陰溝腸桿菌6株。因此葡萄球菌屬和腸桿菌科細菌是致小兒敗血癥和(或)菌血癥的主要病原菌。

部分患者多種細菌混合感染存在，同時細菌與真菌混合感染存在。部分化療患者及新生兒，廣譜抗菌藥物使用超過2周，臨床表現僅為單純高熱，而中毒癥狀不明顯，血培養結果為真菌感染，予抗真菌治療后好轉。因此血液真菌培養應引起重視。

3.2 藥物敏感性分析 本研究顯示，革蘭陽性菌排名前4位的是溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、人葡萄球菌，檢出耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)58株(93.55%)、耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)5株(45.45%)，提示我院兒科耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)引起的感染已相當嚴重，且對多種抗菌藥物耐藥。MRCNS檢出率高于其他文獻報道[4]。葡萄球菌屬對青霉素和氨芐西林的耐藥率較高。溶血葡萄球菌對氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、亞胺培南的耐藥率較高，臨床已不宜選用;與溶血葡萄球菌比較，CNS耐藥率更高，對利福平、四環素、左氧氟沙星、環丙沙星、克林霉素敏感性較高，可能與此類藥物在兒科的應用受限有關，而喹諾酮類影響兒童骨骼生長發育[5]，在嬰幼兒應慎用。葡萄球菌屬對萬古霉素、利萘唑胺、替考拉寧敏感，未發現耐藥菌株。腸球菌屬僅對萬古霉素、利萘唑胺、替考拉寧敏感，對其他藥物敏感率低。

革蘭陰性菌耐藥性較嚴重，盡管大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對阿莫西林/克拉維酸、頭孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、環丙沙星、阿米卡星的耐藥率較低(＜50.0%)，但大腸埃希菌中ESBLs菌株比例高(84%)，16株肺炎克雷伯菌中有9株產ESBLs陽性(56.25%)，宜首選亞胺培南。ESBLs是絲氨酸蛋白酶的衍生物，是存在于細菌中的酶，它不僅能水解青霉素和一、二、三代頭孢菌素，還能水解單酰胺類抗菌藥物，耐藥基因隨質粒轉移會發生傳播[6]。銅綠假單胞菌對氨基糖苷類和喹諾酮類、哌拉西林/他唑巴坦敏感，1例對亞胺培南耐藥，低于李慶興等[7]報道的達41.6%。亞胺培南耐藥的鮑曼不動桿菌2例，陰溝腸桿菌1例，泛耐藥鮑曼不動桿菌近年來呈上升趨勢[8]。應引起重視。對亞胺培南的鮑曼不動桿菌病例，研究顯示，亞胺培南合用舒巴坦會取得很好的體外療效[9]，多黏菌素對鮑曼不動桿菌表現出良好的抗菌活性，多藥耐藥和耐碳青酶烯類分離株，可以選擇應用多黏菌素，作為治療多藥耐藥鮑曼不動桿菌或銅綠假單胞菌感染的最后選擇，多黏菌素存在一定的腎毒性，短期應用，同時監控其毒性[10]。

表3 常見革蘭陰性球菌對抗生素的藥物敏感情況(敏感株數/總株數)

[1]廖亞龍，朱旭慧，簡翠，等.臨床分離病原菌的耐藥性變遷.中國感染與化療雜志，2011，91(1):61-67．

[2]李彩霞，毛劍鋒，王偉.兒科血培養病原菌變遷及耐藥譜分析.中國微生態學雜志，2008，20(3):279-280．

[3]Libebowitz LD，Slabbert M，HuisamenA.National surveillance program on susceptibility patterns of respiratory pathogens in South Africa:moxifloxacin compared with eight other antimicrobial agents.J Clin Pathol，2003，56(5):345-347．

[4]黃勇，萬根平，鄧秋連，等.廣州地區兒童血培養病原菌的分布及耐藥性研究.中國微生態學雜志，2008，20(1):57-59．

[5]STAHLMANN R．Clinical toxicological aspects of fluoroquinolones.ToxicolLett，2002，127(13):269-277．

[6]羅燕萍，張秀菊，徐雅萍，等.產超廣譜B內酰胺酶肺炎克雷伯氏桿菌和大腸埃希氏菌的分布及其耐藥性研究.中華醫院感染學雜志，2006，16(1):101-104．

[7]Lin GM，Lin JC，Chen PJ.Pan-drug resistant Acinetobacter baumannii bacteremia following endoscopic retrograde cholangiopancreatography．Am J Gastroenterol，2008，103(2):498-499．

[8]Kiffer CR，Sampaio JL，Sinto S，et al.In vitro synergy test of meropenem and sulbactam against clinical isolates of Acinetobacter baumannii．Diagn Microbiol Infect Dis，2005，52(4):317-322．

[9]李慶興，鄭宇，張慧芳，等.銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗生素5年耐藥率的分析.中國臨床藥學雜志，2008，17(1):51-52．

[10]羅燕萍，張秀菊，徐雅萍，等.產超廣譜B內酰胺酶肺炎克雷伯氏桿菌和大腸埃希氏菌的分布及其耐藥性研究.中華醫院感染學雜志，2006，16(1):101-104．