老年臨終患者并發深部真菌感染的相關因素分析

姜宏寧 余敏 張慧榮 楊波 龍霖梓

臨終是指各種疾病終末期，國外一般將無治愈希望、預計生存期在6個月以內的患者稱為臨終患者;我國尚無統一標準，大多學者認可的預計生存期為3～6個月[1，2]。隨著人口老齡化，惡性腫瘤發病率的增高，老年臨終患者就診數量逐年增加。老年臨終患者常并發慢性肺病、心腦血管及糖尿病等基礎疾病，免疫力低下，加之長期住院，致使院內深部真菌感染的發病率逐年增高[3]。為探討老年臨終患者深部真菌感染的相關因素，比較研究我院358例老年臨終患者的臨床資料，分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例和對照選擇 2009年5月至2011年10月住院診治的358例老年臨終患者，年齡62～98(73.30±8.54)歲，惡性腫瘤患者249例(69.55%)，全部均有病理檢查結果，非惡性腫瘤患者109例(30.45%)，病因明確。其中并發深部真菌感染91例為觀察組，診斷標準參照衛生部2001年《醫院感染管理規范》[4]，并根據臨床表現及送檢標本培養出真菌而診斷為感染病例。①臨床表現主要為發熱，應用廣譜抗菌藥物無改善者。②無菌部位采集的標本(如血、清潔中段尿、膽汁、胸腹水、腦脊液等)中分離出真菌。③非無菌部位(糞便、痰、咽拭子等)分離到條件致病菌(如白色假絲酵母菌)。④同一部位的標本經連續＞2次培養出同一種真菌或不同部位分離出同一種真菌。⑤多次鏡檢發現有真菌菌絲或芽胞。其余未并發院內深部真菌感染267例患者為對照組。

1.2 調查方法及內容 病歷記錄為依據，統一調查表。內容包括可能與醫院深部真菌感染相關的11個因素:年齡，性別，是否為惡性腫瘤，感染前住院天數(天)，體力狀況評分(ECOG)，吸煙指數(吸煙支數×吸煙年數)，血清白蛋白水平，血紅蛋白水平，抗生素使用，糖皮質激素使用，侵入性操作情況。

1.3 統計學方法 Excel錄入數據，SPSS 15.0統計軟件處理數據:單因素非條件 Logistic分析 OR(Odds Ratio)值及其95%可信區間，多因素Logistic回歸分析。各變量代表因素及賦值見表1。

表1 各變量賦值表

2 結果

2.1 相關因素與深部真菌感染單因素非條件Logistic分析(見表2)。年齡住院天數(感染前)、體力狀況評分、吸煙指數、血白蛋白水平、抗生素使用、糖皮質激素使用、侵入性操作與老年臨終患者并發深部真菌感染具有相關性，性別、是否為惡性腫瘤及血紅蛋白水平與并發深部真菌感染無相關性。

2.2 老年臨終并發深部真菌感染多因素分析 根據單因素分析結果，將變量進行Logistic非條件逐步回歸分析，最終進入回歸方程的有8個變量(見表3)。OR值依次排序:抗生素使用、侵入性操作、糖皮質激素使用、體力狀況平分、住院天數、年齡、吸煙指數及低蛋白血癥是老年臨終患者并發深部真菌感染的危險因素。

表2 單因素非條件Logistic回歸分析結果

表3 多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

真菌屬于條件致病菌，廣泛存在于正常人的皮膚、黏膜等部位。近年來，院內深部真菌感染發生率及病死率日益增多，已引起臨床醫生和真菌學專家的高度重視[5]。老年臨終患者處于疾病終末階段，從所患疾病而言，晚期惡性腫瘤占有比例較高，同時患者往往合并導致機體免疫功能下降的一種或多種基礎疾病:如糖尿病、心腦血管疾病、慢性呼吸道疾病等。患者反復或長期住院治療，而且抗生素、激素等藥物使用頻繁，醫院內條件致病菌的感染逐漸增多。另外，此類患者醫源性因素較為復雜，因病情采用侵入性操作，創傷部位發生真菌感染及經淋巴結及血液循環引發深部真菌感染的幾率增加。

本研究顯示依據風險高低(OR值)依次排序:抗生素使用、侵入性操作、糖皮質激素使用、體力狀況評分、住院天數、年齡、吸煙指數及低蛋白血癥是老年臨終患者并發深部真菌感染的危險因素。多項研究表明，真菌感染率的增加與抗生素的廣泛使用有密切關系[6，7]。老年臨終患者長期住院、反復感染，較長時間使用廣譜抗生素，導致相關問題有:菌群失調，耐藥性變異，毒性作用。大量使用廣譜抗生素可使中性粒細胞釋放過氧化物減少，不能有效地破壞菌絲細胞壁及DNA。菌群失調，而真菌得以生長、繁殖進而并發深部真菌感染。另外長期使用抗生素對肝、腎、骨髓等重要臟器有損害作用，間接有利于真菌生長。激素和免疫制劑的應用，抑制了炎性反應造成吞噬細胞功能減弱，抗體生成減少，機體免疫力下降[8]。

凡是診療操作，需進入血道、空腔臟器、腔道間隙、組織等部位，可能造成局部不同程度損傷或出血的診療均應視作侵入性診療操作[9]，侵入性操作導致的醫院感染的報道日益增多[10]。完整的皮膚黏膜是人體抵抗病原體入侵的第一道防線，隨著現代醫學發展，各類創傷性侵入診治手段增多，如內窺鏡、泌尿系導管、動靜脈導管、氣管切開、氣管插管、吸入裝置、牙鉆、采血針、吸血管、監控儀器探頭等，侵入性操作打破了這些天然防御屏障，增加了條件致病菌的感染機會，導致老年患者發生院內真菌感染的危險因素[11，12]。

體力狀況評分主要體現臨終患者意識及肢體活動等狀態，長期臥床及生活不能自理，或者意識不清等體力狀況都明顯提高深部真菌感染的幾率。老年臨終患者的咳嗽反射減弱，支氣管腺體增生，分泌物增多，黏膜纖毛清除功能降低，痰不易咯出，使上呼吸道病原菌向下呼吸道蔓延，易發生真菌感染。同時，據統計臨終患者中60%是癌癥患者[13]，老年惡性腫瘤中肺癌比例較高，肺癌患者大多有咳嗽、咳痰癥狀，在確診前常進行經驗性抗菌治療及支氣管鏡檢查或肺穿刺活檢，會損傷呼吸道屏障，而肺癌對呼吸系統防御功能的直接破壞，將導致真菌感染機會大大增加。體力狀況較差的臥床患者，胃腸功能下降，易出現腸道菌群失衡，其中腸道腫瘤患者機體抵抗力低下，腸道疾患使用抗厭氧菌藥物幾率較高，均導致真菌感染。高吸煙指數是肺癌的誘因，吸煙也導致呼吸道受損、肺功能減退，成為并發真菌感染的危險因素。

住院時間的延長，既是真菌感染的誘因，也是真菌感染的后果。住院第7～14 d發生醫院感染者多見[14]。住院時間越長，發生下呼吸道感染的危險性就越大，住院時間與醫院感染呈正相關系[15]。研究表明[16，17]，原發病情越重，年齡越大，住院時間越長，發生繼發真菌感染的可能性越高。

年齡不是一個獨立的危險因素。隨著年齡的增加，機體各系統的生理功能減弱，免疫功能低下。另外，多種慢性病的發生與高齡均有密切關系，老年患者患慢性病多、受累臟器多、器官功能衰退、病程及治療周期長，成為發生醫院感染的高危人群[18-20]。血漿白蛋白既是維持機體內環境的重要成分，又是參與機體免疫所必需的物質。低蛋白血癥導致機體內環境紊亂，血漿膠體滲透壓降低，組織水腫。同時，各種機體免疫物質合成減少，機體免疫力下降。因此，營養狀況差，并發低蛋白血癥也是院內肺部真菌感染的重要誘因[21，22]。

綜上所述，了解老年臨終患者深部真菌感染的相關情況，實際工作中應該加強對真菌感染的認識和警惕性，對高齡患者盡量避免醫源性危險因素的產生。針對存在危險因素的患者，及時進行病原學分析，了解細菌的種類和耐藥情況，選擇敏感的窄譜抗菌藥物治療，盡量避免多種抗生素同時治療，堅決杜絕經驗性用藥。同時重視患者原發病及基礎疾病的治療，控制血糖，加強支持、營養治療，及時糾正低蛋白血癥、貧血等，有效改善患者機體機能，有利于防治深部真菌感染，提高老年臨終患者的生活質量。

[1]顧竟春，施永興.臨終關懷的研究和發展現狀．世界腫瘤雜志，2004，3(2):207-210．

[2]崔以泰.臨終關懷學．北京:中國醫藥科技出版社，1992:22-23．

[3]栗方，曹彬，杜小玲，等.醫院內深部真菌感染的臨床分布特點及耐藥性分析加.中華醫院感染學雜志，2008，18(12):1771-1773．

[4]中華人民共和國衛生部.醫院感染管理規范，2001．

[5]Pfaller MA，Diekema DJ，Jones KN，et al.Trends in antifun-gal susceptibility of Candidaspp isolated form pediatric and adult patients with bloodstream infections:SENTRY Antimicrobial Surveillance Program，1997 to 2000．J Clin Micro-biol，2002，40(3):852-856．

[6]歐雪梅，馮玉麟.老年患者醫院肺部真菌感染危險因素的病例對照研究．臨床內科雜志，2005，22(5):344-345．

[7]唐小葵，羅永艾.慢性阻塞性肺疾病患者院內肺部真菌感染危險因素分析．中國實用內科雜志，2005，25(6):516-517．

[8]MD Richards.Changing patterns and trends in systemic fungal infections．Joumal of Antimicmbial Chemotherapy，2005，56(S1):15．

[9]Eckman MH，Erban JK，Singh SK，et al.Screening for the risk for bleeding or thrombosis．Ann Intern Med，2003，138(3):15-24．

[10]余蘭，程向群.老年病科醫院感染現狀及干預對策．中華醫院感染學雜志，2007，17(9):1086-1087．

[11]張瞿璐，靳桂明，鄭丹丹，等.侵入性護理操作的實時監控管理．中華醫院感染學雜志，2006，16(11):1264-1265．

[12]洪貝，韓雪玲，張文香，等.某院醫院感染現患率調查與分析．中國感染控制雜志，2009，9(5):267．

[13]余悅，周綠林.關于我國臨終關懷發展策略的思考．醫學與哲學，2006，27(1):65-66．

[14]李宏光，李淑芬.臨床抗生素應用于細菌耐藥性分析．中華醫院感染學雜志，2001，11(2):130-131．

[15]朱士俊.現代醫院感染學．北京:人民軍醫出版社，1998．

[16]張文.應用抗生素繼發真菌感染的臨床調查及分析．醫學檢驗與臨床，2007，18(5):24-25．

[17]曹玲珍，夏娟靜.老年精神科醫院感染目標性監測及危險因素分析．中華醫院感染學雜志，2008，18(5):651．

[18]李賢卓，陽麗華，蔡海波，等.老年醫院患者5865例院內感染調查分析．中國現代醫學雜志，2004，14(22):111．

[19]呂大力，張誠，邵文東.320例腦血管疾病患者醫院感染臨床分析．中華醫院感染學雜志，2004，14(3):272．

[20]周素蘭.老年期癡呆患者醫院感染危險因素分析及預防措施．中華醫院感染學雜志，2007，17(4):403-405．

[21]唐小葵，羅永艾.慢性阻塞性肺疾病患者院內肺部真菌感染危險因素分析．中國實用內科雜志，2005，25(6):516-517．

[22]杭建明，李堅，趙夕武，等.慢性阻塞性肺疾病繼發肺部真菌感染的臨床特征及危險因素．中國綜合臨床，2003，19(11):981-982．