開放式與喉內鏡式甲狀腺手術療效對比

蘭海石 仇愛華

甲狀腺手術是臨床常見手術，傳統開放性切除技術已經較為成熟，安全性高，但是手術切口長，術后美容效果不佳，且多發并發癥[1]。自1996年美國GAGNER等開創性的將腔鏡技術應用于甲狀旁腺次切除，以內鏡輔助為主的微創甲狀腺手術取得了蓬勃發展，不乏成功病例[2]。本院回顧性分析傳統開放式和喉內鏡微創式甲狀腺手術74例，認為喉內鏡甲狀腺手術療效顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為本院2009年12月至2012年6月收治的甲狀腺疾病患者74例。其中男23例，女51例，年齡22～54歲，平均(31.9±8.7)歲;病理分型:甲狀腺瘤37例，甲狀腺囊腫27例，結節性甲狀腺腫5例，原發性甲亢5例;切除部位:右側甲狀腺次全切除術32例，左側甲狀腺次全切除術31例，雙甲次全切除術11例。對照組行開放性甲狀腺切除術，觀察組行微創喉內鏡甲狀腺切除術，兩組患者在年齡、性別、病理分型、病情病程、切除部位等方面無統計學差異(P＞0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1 主要器械 福州捷邁電子科技有限公司提供的超聲刀(CENO4，美國強生公司)，耳鼻喉內鏡及配套手術專用包(德國Storz公司)。

1.2.2 操作方法 對照組:常規手術，全身麻醉，平臥位，頭后仰，胸骨印跡上方約4～5cm處做橫向約6～8cm切口，切開皮膚、頸部括約肌、游離皮瓣至環形軟骨處，向下至胸骨上窩，縱向切開頸白線，鈍性剝離甲狀腺，根據病灶分型和位置做常規手術切除，縫合殘面，放置引流管，分層縫合傷口。觀察組:改良Miccoli內鏡手術，患者全身麻醉，去平臥位，頭稍后仰，充分暴露頸部，以0.1%的腎上腺素生理鹽水在頸部作皮膚及頸闊肌下注射，做水分離，在頸前胸骨切跡上皮膚自然皺褶上，即與頸前鎖骨上一橫指稍多處，以絲線按壓形成的線弧痕上量取中線左右對稱的2cm長，作為切口位置，做橫向切口，可根據切除組織大小做適當調整(1.5～3.5cm)，小圓刀切開皮膚及皮下組織層，電凝止血。牽拉提引切口處，左右拉鉤分別牽拉帶狀肌和腺葉，以電刀縱向剝離帶狀肌皮瓣，鈍性分離甲狀腺和帶狀肌之間層次后，上提掉拉鉤，調整拉鉤位置，建立手術空間，從切口置入內鏡，連接電視監視器。用內鏡配備的手術剪銳性分離，解剖氣管食管溝解剖，用超聲刀、剝離子、和大號彎型吸引器配合操作，鈍性剝離，使整個腺體背面及側面邊緣顯露出來，按照先游離，再凝閉，最后切斷的方法，在B超定位下切除病灶。置入引流管，分層縫合傷口。

1.3 療效評價方法 綜合評價手術時間、術中出血量、術后引流量、術后引流時間、住院時間、住院費用及并發癥發生情況等7項指標。

1.4 統計學方法 以統計學軟件SPSS16.0分析數據，計量資料以表示，行t檢驗，計數資料以率或構成比表示，行χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床情況 觀察組患者手術時間、術后引流時間、住院時間顯著性短于對照組(P＜0.05);術中出血量、術后引流量、住院費用顯著小于或少于對照組(P＜0.05);見表1。

表1 兩組患者臨床情況對比±s)

表1 兩組患者臨床情況對比±s)

注:與觀察組相比，*P＜0.05．

組別 n 手術時間(min)術中出血量(ml)術后引流時間(h)術后引流量(ml)住院時間(d)住院費用(元)對照組 39 62.34±39.25 33.71±17.24 67.35±26.31 44.52±21.36 7.9±2.3 8898±1120觀察組 35 90.91±44.51* 17.84±11.32* 33.34±15.21* 30.21±19.42* 5.1±1.7* 5102±779*

2.2 術后并發癥 觀察組1例聲音嘶啞(2.9%)，對照組2例聲音嘶啞、1例切口感染并血腫(7.7%)，觀察組并發癥發生率顯著低于對照組(P＜0.05)。

3 討論

腔鏡技術并不局限于腹腔等實質性腔隙間手術，組織間“制造間隙”進行手術廣泛應用于甲狀腺切除等多種普通外科手術[3]，盡管傳統甲狀腺手術已經比較成熟，但給患者的頸部留下瘢痕較長，影響美觀。微創甲狀腺手術借助2～3cm小切口放入攝像探頭，結合使用超聲刀等器械遠距離對甲狀腺進行分離、切割、止血等操作，可達到頸部無手術瘢痕的美容效果。

對于喉內鏡甲狀腺手術的優勢，分析如下:①微創化，小切口完成手術，減少組織損傷，明顯緩解了患者痛苦，使手術創傷達到最小化。②精確化，在內鏡和電視監視輔助下，增加侵入性光源、手術視野的轉換和放大解剖結構，使術中解剖結構易于觀察，喉返神經、喉上神經以及甲狀旁腺都能得到清晰顯露，明顯提高了操作的準確性，可以完成大部分甲狀腺良性病變及早期低度惡性腫瘤手術[4]。③美觀化，最大限度地縮小手術切口，減小或隱蔽了手術瘢痕，具有極好的美容效果。④安全化，本組病例，喉內鏡組并發癥發生率顯著低于開放手術組，由于甲狀腺血運豐富，控制出血、避免神經及甲狀旁腺損傷是手術的關鍵[5]，傳統甲狀腺手術頸部切口長，術后切口兩邊皮膚皺折不平，瘢痕形成后麻木感、刺痛感和異物感常常困擾患者，且部分患者切口下組織粘連，吞咽不協調，喉內鏡手術切口小，且術中應用超聲刀，兼有切割、凝固、止血等功能，其凝固和止血效果顯著[6]，對患者組織損傷極小，不易誘發術后并發癥。

喉內鏡甲狀腺手術療效顯著，恢復良好，滿足了現代社會微創理念，但該技術在應用范圍上受到一定限制，較大的地方性甲狀腺腫、中高度惡性腫瘤、甲狀腺炎、頸部有放療史、既往有甲狀腺手術史、頸部肥胖者等在目前的技術水平下均不適用該手術。因此，術前適應證的選擇格外重要，一般要求瘤體不超過三個，瘤體或囊腫直徑不大于5cm。另外，該技術器械較為復雜，所以術前必須熟練操作各種器械，了解手術步驟及程序，才能盡量減少手術中的失誤。

綜上所述，喉內鏡甲狀腺手術創傷小，恢復快，相對無痛，不留瘢痕，在合理選擇病例及熟練掌握手術技術的前提下，可取得顯著療效。

[1]葛世珊，錢科洪.微創甲狀腺手術的臨床效果觀察.內蒙古中醫藥，2011，30(14):77-77．

[2]任慶.甲狀腺外科新進展.包頭醫學，2011，35(2):65-68．

[3]陳紅躍，張大，高宗躍，等.Miccoli微創甲狀腺手術術式的臨床療效. 廣東醫學，2011，32(9):1145-1146．

[4]董秀志，黃新妍，晁杰偉，等.內鏡輔助微創甲狀腺手術和傳統手術的臨床效果比較.中國眼耳鼻喉科雜志，2011，11(5):312-314．

[5]曾勇，王躍建，陳偉雄，等.喉內鏡與開放式甲狀腺手術的臨床對比研究.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25(12):546-548．

[6]盧星，黃曉明，孫偉，等.經胸前入路無注氣內鏡下甲狀腺手術與傳統手術創傷比較的隨機對照研究.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45(11):895-898．