序貫機械通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭臨床分析

楊慶仁 梁鵬 楊婭婭

慢性阻塞性肺疾病(COPD)，是全世界主要死亡原因之一，目前居全球死亡原因第4位，慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)目前被公認為COPD自然病程中的重要事件，慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOID)采用的定義:是指在COPD中出現呼吸困難、咳嗽、咳痰、急性加重，病情變化大于每日自然病程變化程度，并且需要改變日常治療方案。

慢性阻塞性肺疾病急性加重(COPD)易合并Ⅱ型呼吸衰竭，常需機械通氣治療，有創機械通氣治療AECOPDⅡ型呼吸衰竭療效肯定。但機械通氣時間過長，易于發生下呼吸道感染和呼吸機相關肺炎(VAP)[1]。序貫性通氣是指經人工氣道機械通氣的患者，在未滿足拔管和撤機的條件下，提前拔管改為無創通氣技術，是目前COPD通氣的一種新的策略，為COPD通氣技術的一大改進[2]。我院ICU于2009年1月至2012年3月采用序貫機械通氣治療27例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者，取得了滿意的治療效果，現報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 50例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者均為我院ICU于2009年1月至2012年3月的住院患者。其中男36例，女14例;年齡46～84歲，平均(56.3+11.2)歲。

1.2 肺部感染控制窗判斷標準 ①X線胸片提示感染浸潤陰影較前吸收。②同時伴有下列指證:①體溫下降并低于38℃。②外周血WBC﹤10×109/L。③痰量明顯減少，痰色轉白或變淺，粘度降低并在Ⅱ度以下。

1.3 方法 50例患者給予抗感染、解痙平喘、祛痰、預防并發癥、營養支持治療，病情無改善并出現Ⅱ型呼吸衰竭后采用插管上機行(SIMV+PSV)模式機械通氣。肺部感染控制窗出現后，隨機分為序貫治療組27例，對照組23例。兩組年齡、性別、嚴重程度差異無統計學意義(P＞0.05)具有可比性。①序貫治療組:肺部感染控制窗出現后立即拔出氣管插管，改用口鼻面罩雙水平氣道正壓通氣。鼓勵患者咳痰，并拍背輔之。采用S/T模式，根據患者呼吸情況調節吸氣壓力水平和吸氧濃度，使R＜28次/min，VT在8ml/kg左右，維持SpO2＞90%，PaCO245～60 mm Hg或拔管前水平。②對照組:實施有創通氣治療組。按常規有創通氣方法繼續行經氣管內插管機械通氣，以SIMV+PS方式繼續撤機，先逐漸降低SIMV頻率至6次/min，后減低PSV水平至5～7cmH2O，穩定達2 h后脫機。再氣管插管內吸氧，穩定2h后拔管。

1.4 觀察指標 ①脫機時血氣分析的情況。②相關觀察指標:有創通氣時間、總機械通氣時間、住ICU時間、住院時間、VAP發生例數、死亡例數。

1.5 統計學方法 SPSS 12.0統計軟件分析處理，計量資料以均±s表示，應用t檢驗，計數資料應用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者脫機時動脈血氣分析比較無差異性(P＞0.05)(見表1)。序貫通氣組有創通氣時間、總機械通氣時間、住ICU時間、住院時間均短于對照組、VAP發生例數、死亡例數也少于對照組(P＜0.05)差異有統計學意義(見表2)。

表1 兩組患者脫機時動脈血氣分析比較±s)

表1 兩組患者脫機時動脈血氣分析比較±s)

注:*兩組比較P＞0.05，統計學無顯著差異

治療組(27例)41.32±3.88 90.38±2.84 7.39±0.16 5.6±1.6對照組(23例)42.28±4.16 89.60±3.26 7.38±0.13 4.2±2.3

表2 兩組有關臨床指標的比較±s)

表2 兩組有關臨床指標的比較±s)

注:*兩組比較P＜0.05，統計學有顯著差異

治療組27 176±18 243±24 246±28 382±36 2 1對照組23 368±38 386±28 396±32 628±86 8 5

3 討論

AECOPD患者存在營養不良，易造成呼吸肌供血不足，供養減少，使呼吸肌收縮力減退或疲勞，呼吸中樞驅動和感知功能低下，呼吸做功減弱，氧運輸和氧利用發生障礙常并發嚴重呼吸衰竭，死亡率極高。早期呼吸功能支持是AECOPD合并嚴重呼吸衰竭治療的主要手段，其目的是改善或維持氣體交換，達到改善糾正呼吸衰竭的目的[3]。機械通氣技術廣泛應用于AECOPD呼吸衰竭，嚴重的肺部感染所致的AECOPD重癥呼吸衰竭患者，大部分需建立人工氣道實施有創機械通氣及充分引流痰液。保留人工氣道又可引起或加重肺部感染，造成病情反復、機械通氣時間延長甚至呼吸機依賴。據報道有創機械通氣14 d以上 VAP發病率為32%～46%[4]，使患者住院時間延長，死亡風險顯著增加，病情反復，上機時間延長和撤機困難，甚至呼吸機依賴，死亡率增加。在有效控制肺部感染的情況下，采用有創-無創序貫性脫機，縮短人工氣道保留時間，是一種有效的脫機方法[5]。

綜上所述序貫性通氣在治療AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者中效果滿意，可降低治療費用、減少住院時間、改善患者預后，是一種行之有效脫機方案。但應掌握行序貫通氣的時機即切換點。本組病例研究以肺部感染控制窗作為切換點，序貫通氣組VAP發生率明顯下降具有良好的安全性。但是不應過分追求“序貫性機械通氣”。因為，行NIPPV不能保障呼吸道分泌物的有效引流和維持穩定的通氣，而且還要具備以下基本條件:①患者清醒且合作。②血流動力學指標穩定。③不需氣管插管保護(無誤吸，無嚴重上消化道出血，無氣道分泌物過量，排痰不暢等)。④無影響鼻面罩使用的面部創傷。⑤能耐受鼻面罩。行序貫性通氣前應充分考慮到這些。

總之，采用序貫性機械通氣治療AECOPDⅡ型呼吸衰竭，可以明顯縮短機械通氣時間，特別是有創機械通氣時間，順利完成撤機，降低VAP患病率，縮短住院時間及入住ICU時間，有效改進治療效果，降低治療費用，具有很高的臨床使用和推廣價值。

[1]王辰，商鳴宇．有創與無創序貫性機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的研究．中華結核和呼吸雜志，2000，23(4):212-216．

[2]萬齊全，楊明施，肖雪飛，等．有創與無創序貫性通氣療法在COPD急性加重患者中的應用．醫學臨床研究，2009，26(10):1830-1833．

[3]郭瑞斌，孫榮連．CPAP治療慢性呼吸衰竭的療效觀察．臨床肺科雜志，2007，12(7):772．

[4]薛明，周文博，朱廣軍，等．AECOPD并嚴重呼吸衰竭序貫性機械通氣療效分析．臨床肺科雜志，2009，14(2):186-187．

[5]鄭瑞強，劉玲，楊毅.有創與無創序貫性機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致急性呼吸衰竭的研究．中華急診醫學雜志，2005，14(1):21-25．