56例下腔靜脈直接法成像的臨床研究

徐愛民 張付志 有濤

下腔靜脈是由左、右髂總靜脈匯合而成、位于腹膜后并沿腹主動脈右側上行最后匯入右心房的靜脈血管。該血管的病變較少見，一般是惡性腫瘤侵犯造成的癌栓、血栓、先天發育異常，如:肝腎腫瘤侵及下腔靜脈、下腔靜脈子宮靜脈內平滑肌瘤病、下腔靜脈血栓以及布加綜合征等[1]。近些年來，隨著CT診斷技術的發展，腹膜后臟器及血管的顯影能力大大提高[2]，圖像質量越來越好，應用CT血管造影診斷下腔靜脈疾病也成為常用的手段。以往，我科多采用間接成像法進行該病的檢查和診斷，即從上肢靜脈如肘前靜脈注入對比劑，經過體循環進入下腔靜脈，使下腔靜脈顯像，但是該方法往往造成下腔靜脈內造影劑濃度過低，或者周圍血管顯影過多，使得顯影不充分，圖像質量不高[3]。2011年1月至2012年6月間，本科采用直接成像法診斷了56例下腔靜脈疾病，探討直接成像法的優越性以及最佳掃描技術。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選病例為2011年1月至2012年6月間本科接診的臨床懷疑下腔靜脈阻塞疾病的患者，共77例，男31例，女46例，年齡19～75歲，平均(48.4±6.6)歲。疾病情況為:下腔靜脈血栓33例，下腔靜脈瘤栓29例(肝源性15例，腎源性8例，平滑肌肉瘤6例)，布加綜合征11例，下腔靜脈先天畸形4例。臨床表現主要有:腹水、肝脾腫大、下肢水腫、腰痛等。經患者知情同意，21例采用間接成像檢查，56例行直接成像檢查。

1.2 方法

1.2.1 直接成像法對比劑注射 選擇患者雙側足背靜脈作為穿刺血管，非離子型對比劑優維顯作為顯影劑，采用雙筒高壓注射劑同時注入，比例為優維顯(370 mg/ml)加5倍生理鹽水，流速控制在2.5～3.0ml/s，注入總量約為150ml。注射時，可用一止血帶緊扎膝關節下方10cm處，防止對比劑經淺靜脈回流。

1.2.2 間接成像法對比劑注射 間接成像選擇肘靜脈為穿刺血管，對比劑選擇同直接成像法，配比和流速相同。

1.2.3 掃描方法 采用GELight SpeedVCT64層螺旋CT機掃描。患者仰臥位，自足部向頭部掃描，屏氣掃描，掃描范圍為髂嵴至氣管分叉下緣水平。評估注射流速，對比劑進入右心房后掃描開始。參數設置為:層厚5.0 mm，重建層厚為0.625 mm，管電壓120 kV，管電流300～400 mA。

1.2.4 圖像處理方法 將原始數據重建為CT橫斷面圖像，應用adw4.3后處理工作站進行重建處理，重建方法包括VR、MIP及MPR。

1.2.5 圖像評價方法 將圖像質量分為優、良、差和失敗四個等級，標準為[4]:①優:血管解剖結構細節顯示清楚，血管密度高，無周圍血管偽影或周圍血管偽影較輕，能夠滿足臨床診斷需要。②良:解剖結構細節顯示較清，血管密度略淡，周圍血管偽影對相鄰的血管結構顯示造成一定影響，基本能夠滿足臨床診斷需要。③差:解剖結構細節顯示不清，血管密度淡，三維重組后圖像質量差，不能滿足臨床診斷需要。④失敗:檢查未完成或嚴重運動偽影，無法根據圖像作出正確診斷或血管密度過淡，不能進行三維重組。評價醫師選擇副高級影像學醫師2人，雙盲評價，結果為2人一致意見。

2 結果

所有患者均順利完成了檢查，圖像質量分級結果如表1。可見下腔靜脈直接成像法得到的圖像質量優于間接成像法圖像質量。

表1 直接法和間接法成像圖像質量評價表(例，%)

3 討論

下腔靜脈CT造影檢查常采用間接和直接兩種方法。間接法以往應用較多，其優勢在于操作簡單，經肘靜脈注入對比劑即可進行CT掃描，但存在對比劑用量大、進入下腔靜脈內對比劑濃度低、周圍血管顯影干擾等缺點，使得圖像質量不高。近些年，不少學者探索直接法成像，期望得到質量較高的圖像。

直接法成像多選擇足背靜脈作為穿刺靜脈，近些年來不斷有文獻報道采用此方法能夠增加進入下腔靜脈內的對比劑濃度，減少對比劑用量，能夠獲得更好的圖像，更有利于診斷。但是，作為一種人為的檢查手段，獲得的圖像質量仍然受著技術因素以及客觀解剖結構等多種因素的影響。①由于下腔靜脈并行于主動脈旁，且沿途接受來自髂外靜脈、髂內靜脈、腹壁后靜脈等靜脈血管的血液，如掌握不好掃描時間，易形成偽影，影響圖像質量。此種情況在間接成像中較為多見，直接成像時，通過科學評估掃描延遲時間，把握好掃描時機，可以有效的避免偽影。②選擇合適的對比劑以及制定科學的注射方案也是獲得高質量圖像的關鍵。直接法成像時，對比劑進入下腔靜脈的時間較短，血液不能夠對其進行有效的稀釋，對比劑濃度過高，易產生明顯的線束硬化偽影，從而使得管腔及其周圍結構失真[5]。本組觀察選擇了非離子型顯影劑優維顯作為對比劑，并與生理鹽水1∶5配比，使對比劑稀釋并獲得了較好的圖像。對比劑注入的速度也是影響圖像質量的一個重要因素，由于下腔靜脈管壁較薄，管腔較大，當對比劑注入速度過快時，會發生“邊流”現象，從而使管腔不能完全充盈，也會增加血管并發癥的發生[6]。本組觀察在借鑒了一些文獻資料報道的基礎上，選擇了雙側足背靜脈注射，將流速定為2.5～3.0ml/s，注入總量150ml左右，收到了良好的效果。③正確計算掃描時機，根據注射流速和下腔靜脈容量，嚴格計算掃描延遲時間，選擇下腔靜脈內充滿對比劑、對比劑頭部進入右心房時刻開始掃描，得到的圖像效果較好。

總之，應用直接法成像進行下腔靜脈疾病診斷，可以獲得較間接成像法好的圖像，有助于臨床診斷。

[1]Wagner B，Patard JJ，Méjean A，et al.Prognostic value of renal vein and inferior vena cava involvement in renal cell carcinoma.Eur Urol，2009，55(2):452-459．

[2]Sheth S.Fishman EK.Imaging of the inferior vena cava with MDCT.AJR，2007，189:1243-1251．

[3]Kandpal H，Sharma R，Gamangatti S，et al.Imaging the inferior vena cava:A road less traveled.Radiographics，2008，28(3):669-689．

[4]黃四軍，李佐華，彭曉華.對比劑追蹤技術在主動脈CT血管造影中的應用.醫學臨床研究，2005，22:191-193．

[5]覃文，袁知東，張輝，等.下肢及下腔靜脈病變的CT血管成像.臨床醫藥實踐雜志，2008，17(6):488-489．

[6]Hunsaker AR，Zou KH，Poh AC，et al.Routine pelvic and lower extremity CT venography in patients undergoing pulmonary CT angiography.AJR Am J Roentgeno1，2008，l90(2):322-326．