探討纖維膽道鏡在復雜性肝內膽管結石治療中的臨床應用價值

徐勇士 龍運志 陳露 凌曉明

復雜性肝內膽管結石是臨床上常見的一種肝膽疾病，當前很多研究發現，纖維膽道鏡在復雜性肝內膽管結石的治療中可以降低殘石率，解除膽管狹窄，因此在臨床上被越來越多的一線工作者應用并推廣。現將我院利用纖維膽道鏡治療68例復雜性肝內膽管結石患者的臨床經驗簡述報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男45例，女23例，年齡為19～46歲，平均35.5歲。均有不同程度的右上腹部疼痛、發熱、寒戰等癥狀，26例同時伴有黃疸。所有患者術前均完善了B超、CT等相關檢查確診為肝內膽管結石，部分患者還行MRI進一步確診。其中單純左肝內膽管結石31例，右肝內膽管結石18，左右肝內膽管均有結石10例，合并膽管狹窄9例，合并肝外膽管結石20例。

1.2 方法 完善術前準備后，行傳統的開腹膽總管切開術，用傳統取石器械盡可能的取盡結石，再由膽總管切口處放入纖維膽道鏡行探查術，主要探查肝內膽管內結石的位置、數目以及膽管狹窄的位置和程度。為了探查清楚，降低殘石率和復發率，術中往往是邊探查邊取石邊擴張狹窄部位。取石法:常規的主要有導向鉗夾法、石籃法、活檢鉗鉗碎法等，首先是在膽管鏡直視下確定結石位置，估計大小，用取石鉗順著膽管走形伸入管內直接取石，對于稍大的結石可以先用取石鉗夾碎再取出。對于位于二級及以上的膽管結石，膽管本身就較窄，常常又合并膽管狹窄，取石鉗通常無法伸入，可先行膽管擴張再取石。膽管擴張方法較多，可以利用纖維膽道鏡本身去擴張，也可以用活檢鉗擴張或撕破引起狹窄的黏膜等。待膽管狹窄解除后，使用石籃、活檢鉗等取石，也可以多種取石法聯合應用。對于探查發現中、重度肝內膽管段狀狹窄、末端膽管廣泛結石或肝萎縮者及對肝內膽管腫物行病理檢查提示惡變者(膽管癌)可行肝葉或肝段切除術[1]。對Oddi括約肌收縮功能好，無I、Ⅱ級膽管狹窄的肝內膽管結石，取石后行T管外引流術;對肝門部膽管狹窄廣泛切開而無法修復、Oddi括約肌開口狹窄和開口關閉不全以及合并膽管組織惡變者，行膽腸內引流術[2]。

術后6～8周行“T”管膽道造影或B超檢查，對于發現有結石殘留的患者，再行纖維膽道鏡探查取石，此時無需再次開腹，從T管瘺道置入膽道鏡即可。再次取石多采用石籃法，取石后注意仍需經過瘺道放入與前次相同型號的引流管引流，保持引流通暢。

1.3 統計學方法 本次實驗數據采用SPSS 12.0軟件進行統計學分析，其中計量資料對比采用t檢驗，計數資料對比采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

傳統取石組:切開膽總管用傳統取石器取石，未置入膽道鏡前。

術中行膽道鏡組:在傳統取石基礎上置入膽道鏡探查取石。

術后再行膽道鏡取石組:術后6～8周行T管造影發現有殘石，再行膽道鏡下探查取石。

表1 殘石率對比表(例，%)

3 結論

復雜性肝內膽管結石是臨床上常見的一種肝膽疾病，但由于其牽涉到三級膽管，結石分布廣泛，往往又合并膽管狹窄，而成為臨床上一大難題。目前治療以手術為主，但既往傳統手術方式-單純膽囊切除加膽總管切開取石術手術局限性大，不僅無法處理二級及以上的膽管結石，而且對于合并的膽管狹窄也束手無策，最終造成殘石率、復發率高。如復發需再次手術，一方面給患者帶來更大的身體和心理創傷，另一方面手術的風險和復雜性隨之升高，容易引起并發癥甚至死亡。隨著科技的進步，纖維膽道鏡的應用逐漸取代了傳統手術方式，并取得了不錯的效果。本實驗中術中行膽道鏡取石的取石率明顯高于傳統取石方式，并且術后殘石患者再行鏡下取石最終殘石率僅為5.88%。在肝內膽管結石患者中，還發現很多都伴有膽管狹窄，因此治療的關鍵就不再是完全取盡結石，而是解除膽管狹窄以便建立通暢的引流渠道，這樣才能從根本上降低殘石率。術中行纖維膽道鏡取石治療的優勢在于方便醫生選擇正確的手術方式，可使大部分患者既能根治病因，又能簡化手術達到微創效果，特別是在降低手術殘石率方面，有著獨特的療效。另外術后纖維膽道鏡治療對降低肝內膽管結石最終殘石率和提高遠期療效有極為重要的意義，對術前和術中未能徹底治療的病例，可有效彌補手術治療的不足[3]。

[1]周任，等.纖維膽道鏡在治療肝內膽管結石中的應用.中國內鏡雜志，2008，14(5):533-536．

[2]李紹強，賴佳明，梁力建，等.膽腸吻合術在治療肝膽管結石中的作用.中華肝膽外科雜志，2004，l0:739-742．

[3]趙滿國，等.纖維膽道鏡治療肝內膽管結石126例臨床分析.衛生職業教育，2009，27(16):145-146．