腹腔鏡微創手術治療小兒先天性膽總管囊腫的療效觀察

周光輝

先天性膽總管囊腫(Congenital cyst of common bile duct)又稱膽總管囊性擴張，具體病因病機尚不清楚，多屬先天性發育畸形，考慮與先天性因素膽管壁薄弱、膽總管遠端梗阻，致管內壓力增加，從而引起擴張有關?1?。多見于兒童和成年期，表現為間歇性上腹痛、右上腹腫塊和黃疸，可伴有惡心、嘔吐、厭食、腹瀉以及體重減輕等。臨床上根據患兒間歇出現的腹痛、黃疸、腹部包塊癥狀應考慮本病，而癥狀不典型者需結合實驗室檢查、腹部B超、CT和膽道造影等做出診斷，一旦作出診斷，即應采取手術治療。傳統方法為開腹手術，然而患兒年紀較小，開腹手術創傷大、并發癥多、后遺癥較多，且腹部留有切口瘢痕嚴重影響美觀。我科采用腹腔鏡膽總管囊腫切除、肝管空腸Roux－en－Y吻合術治療先天性膽總管囊腫患兒取得較好療效，現報道如下。

對象與方法

1.對象：回顧性分析1997年～2010年我院收治的43例先天性膽總管囊腫患兒的臨床資料，采用傳統手術治療20例(對照組)，腹腔鏡微創手術治療23例(觀察組)。所有患兒臨床表現為不同程度的腹痛、腹脹、黃疸、寒戰、發熱以及腹瀉等，實驗室檢查肝功能異常、血清膽紅素及堿性磷酸酶升高，結合B超和或CT檢查確診為先天性膽總管囊腫。對照組男9例，女11例，年齡2個月～9歲，平均(4.7±2.8)歲;觀察組男10例，女13例，年齡3個月～12歲，平均(5.1±3.0)歲。

2.方法：所有患兒常規術前準備。觀察組患兒全麻后行腹腔鏡下膽總管囊腫切除術+肝管空腸Roux－en－Y吻合術。在臍部、左上腹、右上腹置入3個5 mm套管(Trocar)、建立氣腹(6～12mmHg)。探查肝臟、膽囊、囊腫及周圍組織情況。用抓鉗將膽囊底從右肋緣下切口提出，游離切除膽囊和膽囊管，切除膽總管，結扎遠端殘端。腹腔鏡監視下向頭側牽拉橫結腸，確定Treitz韌帶位置，去除臍部Trocar，距Treitz韌帶10cm處用取空腸18.5 cm，用5－0PDS可吸收線行Roux－Y吻合，把腸管送回腹腔。結腸后上提空腸，用5－0PDS可吸收線使之與肝管端側吻合。徹底沖洗腹腔，留置引流管，腹腔無出血后取出Trocar，縫合切口。術后予以抗感染、保肝、補液、營養支持等對癥治療。對照組采用腹直肌切口或右肋緣下斜切口進腹行膽總管囊腫切除、膽囊切除、肝總管空腸Roux－Y吻合術?2?。

3.觀察指標：觀察兩組患兒平均手術時間、出血量、排氣量、引流時間、住院時間、并發癥和復發情況。

4.統計學處理：采用SPSS11.0統計分析軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，α=0.05。

結 果

1.兩組患兒平均手術時間、出血量、排氣時間、引流時間、住院時間比較：

觀察組患兒平均出血量、排氣時間、住院時間明顯少于對照組，經統計學檢驗，差異有統計學意義(P＜0.05);兩組在平均手術時間、引流時間比較無顯著性差異(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患兒平均手術時間、出血量、排氣時間引流時間、住院時間比較(±s)

表1 兩組患兒平均手術時間、出血量、排氣時間引流時間、住院時間比較(±s)

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 n 手術時間(min) 出血量(ml) 排氣時間(d) 引流時間(d) 住院時間(d)觀察組 23 209±30.5 8.3±3.6* 1.1±0.2* 3.6±0.7 7.0±1.6*對照組 20 193±20.7 40.1±26.7 4.3±2.6 3.8±0.9 14.3±5.8

2.兩組并發癥比較：

兩組患兒均順利完成手術，無死亡病例。觀察組患兒術后無腸粘連、腸瘺及切口感染，無明顯瘢痕，并發癥發生率0%;對照組術后切口感染1例，肺部感染1例，經抗感染等治療后治愈，患兒均有明顯的瘢痕，并發癥發生率為10.0%，觀察組并發癥發生率明顯低于對照組(P＜0.05)。

3.兩組復發情況比較：

觀察組隨訪20例，隨訪時間3～18個月，無腹痛、黃疸、發熱等癥狀，肝功能復查正常，B超檢查均未見膽管狹窄及肝內外膽管擴張，胃腸道鋇餐檢查無返流。對照組隨訪16例，隨訪時間3～18個月，發生粘連性腸梗阻1例，胃腸道鋇餐檢查返流2例，手術及對癥治療后治愈，觀察組復發率明顯低于對照組。

結 果

先天性膽總管囊腫是小兒外科一種較為多見的疾病，患兒往往在伴發感染、結石、肝硬化后發現，如不及時手術治療，常因膽道感染、阻塞性黃疸而逐漸發生肝硬化，最終導致患兒肝昏迷，對患兒的生命安全造成嚴重危害?3?。傳統治療多采用開腹手術，這種術式手術切口較大、創傷較重、腸管暴露、粘連機會多、術后恢復慢，且住院時間長，瘢痕明顯。隨著顯微微創設備的更新和技術的改進，腹腔鏡微創治療現已廣泛應用于小兒先天性膽總管囊腫的治療。

腹腔鏡比較傳統開腹治療可以更清晰的暴露手術視野，清楚的顯示出囊腫與周圍組織的關系，更利于醫生精準的切除囊腫;手術創口較小，組織暴露較少、降低了感染的風險，術中出血量少，術后出現膽漏、肝支空腸襻梗阻等易并發癥的風險明顯降低;患兒術后恢復快，切口及瘢痕小。本研究中采用腹腔鏡治療先天性膽總管囊腫患兒，并與傳統手術治療比較，其結果：觀察組患兒平均出血量、排氣時間、住院時間、并發癥發生率、復發率明顯少于對照組(P＜0.05)。證實腹腔鏡治療小兒先天性膽總管囊腫較傳統治療創傷小、并發癥少、恢復快、復發率低，近期療效和遠期療效均較好，療效確切，值得推廣。

1 謝藝，崔華雷，王曉曄.腹腔鏡與開腹小兒先天膽總管囊腫穿孔T管引流術療效比較?J?.中國中西醫結合外科雜志，2009，15(4)：396－397.

2 袁敏，李炳.腹腔鏡肝總管空腸吻合治療小兒先天性膽總管囊腫護理配合?J?.山西醫藥雜志，2010，39(10)：994－995.

3 徐曉燕，彭明清.298例小兒先天性膽總管囊腫手術的麻醉處理?J?.重慶醫學，2008，37(18)：2084－2085.