BIS監測下復方利多卡因軟膏對全麻拔管時患者血流動力學的影響

呂美紅 于維穎

全麻蘇醒拔管期間，由于淺麻醉狀態下氣管導管對氣管的刺激，可反射性引起嗆咳、高血壓、心動過速、患者躁動等。為減輕這類不良應激反應，許多研究方法被提出?1?，但均存在著不足。本文旨在評價復方利多卡因乳膏應用于氣管插管全麻，對抑制拔管應激反應、躁動和術后咽喉痛的效果。

資料與方法

1.研究對象 隨機選擇ASA I－II級，年齡52～66歲，90例擬擇期在全身麻醉下行甲狀腺手術的患者。所有患者無困難插管指癥，均不使用鎮靜催眠類術前藥。患者術前無心血管、肺部疾病，無肝腎功能不全。隨機分為BIS監測下利多卡因軟膏組和靜注利多卡因組以及對照組。

2.方法 患者入手術室后常規監測血壓、心率、心電圖和脈搏血氧飽和度和腦電雙頻指數(Bispectral Index，BIS)。患者隨機分為BIS監測下利多卡因軟膏組和靜注利多卡因組以及對照組。利多卡因軟膏組在氣管導管前端涂抹利多卡因軟膏3g，靜注利多卡因組在拔管前靜脈注射利多卡因1mg/kg，對照組不做特殊處理。常規麻醉誘導：丙泊酚2mg/kg、舒芬太尼0.25～0.5μg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg、咪唑安定0.03mg/kg。氣管插管行機械通氣。所有患者均為有經驗的主治麻醉醫師進行操作，插管一次成功。術中維持呼氣末二氧化碳分壓35～45mmHg，血氧飽和度≥96%。切皮前給予舒芬太尼5～10μg。在手術結束前30min不再追加鎮痛藥。縫皮完畢后停用所有麻醉藥，記錄手術結束即刻(T0)血壓值以及收縮壓和心率乘積(RPP)，RPP中的收縮壓以mmHg表示，我們以T0時刻的血流動力學參數作為基礎值。當BIS達75～85，患者自主呼吸恢復后拔出氣管導管，記錄拔管即刻(T2)血壓值及RPP值，以及拔管后5min(T2)血壓值及RPP值。觀察病人嗆咳和躁動發生率。嗆咳評分按Nishina法?1?。記錄患者術后3天咽痛的發生率。

3.統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，組內采用配對t檢驗，組間比較采用單因素方差分析。

結 果

1.三組患者性別、年齡、體重以及手術時間和麻醉時間無統計學差異(P＞0.05)。

2.三組患者血流動力學改變

三組患者T0時刻血流動力學參數無統計學差異。T1和T2時刻，復方利多軟膏組血壓值和RPP值與利多卡因組和對照組比較均有統計學意義(P＜0.01)。復方利多卡因軟膏組T1和T2時刻血壓值和RPP值與T0基礎值比較無統計學差異(P＞0.05)，利多卡因組和對照組在T1時刻與T0基礎值有統計學差異(P＜0.05)，在T2時刻依然有統計學差異(P＜0.05)(見表1)。

表1 三組患者拔管時血流動力學改變

3.三組患者嗆咳躁動和咽痛發生率

復方利多卡因軟膏組嗆咳發生率和躁動發生率明顯低于對照組(P＜0.05)，而利多卡因組嗆咳發生率和躁動發生率與對照組比較無統計學差異(P＞0.05)。咽痛發生率三組無統計學差異(P＞0.05)。

討 論

蘇醒和拔管期嗆咳、躁動和血流動力學過度波動比較常見，對患者不利，尤其對原有高血壓、動脈硬化、缺血性或瓣膜性心臟病及腦血管病變者，危害更為嚴重。因此，防止拔管時血壓、心率過度增高，避免增加心肌耗氧量是麻醉管理的關鍵所在?2?。為減輕這類不良應激反應，既往采用靜脈給予麻醉藥，但會延長蘇醒時間;給予抗高血壓藥物，可能導致低血壓的發生?3?。

本試驗中我們用利多卡因乳膏在氣管導管前端涂抹和拔管前靜注利多卡因來減輕拔管時的不良反應。發現利多卡因軟膏能夠有效抑制拔管刺激，減輕患者血流動力學波動，減少嗆咳的發生率。靜注利多卡因不能有效避免拔管刺激和血流動力學改變。本研究利用BIS監測麻醉深度，能夠有效控制拔管時的麻醉深度，避免因麻醉深度不同而對血流動力學和嗆咳、躁動的影響，使我們的研究結果更加可信。

有研究認為氣管內黏膜對利多卡因吸收速度和靜脈注射一樣快，但Groeben等研究認為，氣管內應用利多卡因其血藥濃度遠低于靜脈用藥。本研究結果顯示利多卡因靜脈途徑給藥，不能有效避免拔管刺激和血流動力學改變，無抑制嗆咳反應的作用。可能與靜脈注射利多卡因作用時間短，血藥濃度低有關，而利多卡因軟膏作表麻持續作用時間長，局部用藥濃度高，可使病人蘇醒及拔管時產生應激反應的反射感受器在反射弧起始點被阻斷。

綜上所述，采用利多卡因軟膏表麻，可有效抑制全麻拔管時的應激反應所引起的血流動力學過度波動，減少嗆咳和躁動發生率。

1 Nishina K，Mikawa K，Maekawa N，et al.Fentanyl attenuates cardiovascular responses to tracheal extubation.Acta Anaesth Scand，1995，39(1)：85－89.

2 李九妹，趙偉，洪永朝.氣管內和靜脈應用利多卡因預防氣管插管所的心血管反應的效果比較?J?.云南醫藥，2003，24(1)：22－23.

3 徐燕，杜金滿.利多卡因吸入預防高血壓患者誘導插管時的心血管反應?J?.浙江中西醫結合雜志，2007，17(3)：165－167.