經乳暈單孔腔鏡甲狀腺手術13例報告

虞貞鳳 張學利 姚國相 沈 葉 王時光 蔣葉平 單遠洲

(南方醫(yī)科大學附屬上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院普外科，上海 201400)

完全腔鏡下甲狀腺切除術，改變了傳統(tǒng)的頸部切口，達到頸部無手術瘢痕的美容效果，但是三孔腔鏡甲狀腺手術需要分離較大范圍的皮下隧道，該手術是微創(chuàng)還是巨創(chuàng)一直存在爭議，減少腔鏡下甲狀腺手術的手術創(chuàng)傷及提高美容效果是外科醫(yī)師努力的方向之一。我院2010年1月～2011年12月施行經乳暈途徑單孔腔鏡甲狀腺手術13例，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，女11例，男2例。年齡17～60歲，平均28.5歲。12例無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為甲狀腺腫塊;1例略覺腫塊疼痛不適。甲狀腺結節(jié)直徑0.5 ～3 cm，平均1.8 cm。甲狀腺單發(fā)結節(jié) 9 例，局限于一側的多發(fā)結節(jié)4例。術前B超示3例甲狀腺結節(jié)為實質性，其余10例為囊實性，甲狀腺結節(jié)邊界規(guī)整，無異常血流信號，無微鈣化。術前相關檢查(包括CT)未發(fā)現(xiàn)惡性征象(如細沙樣鈣化等)。甲狀腺功能均正常。臨床診斷:甲狀腺瘤9例，結節(jié)性甲狀腺腫4例。

病例選擇標準:甲狀腺結節(jié)最大直徑＜3 cm，術前檢查考慮良性可能性大，除外術中冰凍病理惡性病例;患者有強烈的美容愿望，既往無頸部手術、放療史，無嚴重凝血機制障礙及心、肺、腎等重要臟器器質性病變史。

1.2 方法

1.2.1 手術器械 5 mm四方向電子腹腔鏡(日本Olympus公司，型號:LTF－VP)，超聲刀(美國強生公司，型號:GEN300)，無損傷皮下分離棒及普通腔鏡手術器械。

1.2.2 手術方法 全麻。平臥位(肩背部略墊高)，頭稍后仰，患者兩腿分開，術者站于兩腿之間，助手站于患者的兩側，電視屏置于患者的頭側。在患側體表乳暈至頸部，標記操作路徑(皮下隧道方向，圖1)。于患側乳暈內上邊緣做2個5 mm的相鄰切口，切開皮膚、皮下組織，皮下分離棒在深筋膜淺層分離出一空間，置入5 mm trocar，注入CO2氣體，壓力6～8 mm Hg。置入內鏡，內側小切口用于置入超聲刀分離手術空間，向上達甲狀軟骨。電凝鉤切開頸白線，分離帶狀肌，用縫線懸吊1針穿出頸部外側皮膚向外牽引，顯露患側甲狀腺腺體，超聲刀凝固切斷甲狀腺中靜脈。根據(jù)B超、CT檢查及探查情況定位病灶，決定行甲狀腺部分切除或次全切除，術中將患側甲狀腺用縫線懸吊1～2針穿出頸部內側皮膚向內牽引(圖2)，將甲狀腺背面組織推開，超聲刀凝固，離斷甲狀腺上極或下極血管后切離甲狀腺，剩下的正常腺體一般不需要縫合。用可吸收線間斷縫合頸白線2針(縫線用推結器體外打結)，切除標本置于標本袋中取出(最后把乳暈旁2個相鄰切口連為一體取出標本)，創(chuàng)面查無滲血，放置負壓引流管自乳暈切口引出(圖3)，皮內縫合切口皮膚，創(chuàng)面加壓包扎。

圖1 手術分離皮瓣面積＜150 cm2 圖2 懸吊縫線示意圖 圖3 引流管從乳暈切口引出

2 結果

13例手術均獲成功，無中轉三孔腔鏡手術或開放手術，8例行甲狀腺次全切除術，5例行甲狀腺部分切除術。手術時間145～205 min，平均170 min;術中出血量15～40 ml，平均25 ml;術后創(chuàng)面引流總量為80～135 ml，平均 115 ml，術后 3～4 d拔管。術后病理:7例甲狀腺腺瘤，6例結節(jié)性甲狀腺腫。術后未出現(xiàn)飲水嗆咳、聲音嘶啞、手足抽搐等癥狀，復查甲狀腺功能及血鈣正常。術后24 h疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS;0分為無痛，10分為最痛)［1］為1～5分，平均3.2分。13例術后3個月隨訪，無明顯胸壁創(chuàng)面疼痛、麻木，無頸胸皮膚發(fā)緊不適感，患者對美容效果評分(0分為非常不滿意，10分為非常滿意)為8～10分，平均9.5分。

3 討論

1996年Gagner［2］報道世界首例腔鏡甲狀旁腺切除術，這是腔鏡技術首次應用于頸部的手術;1997年Hüscher等［3］報道腔鏡下甲狀腺腺葉切除術;2002年仇明等［4］報道內鏡甲狀腺腺瘤切除術。完全腔鏡下甲狀腺手術的美容效果毋容置疑，但手術一般需要做三孔，皮下需要分離較大面積的隧道，胸前壁的鏡孔切口瘢痕有時會發(fā)生瘢痕增生，因此，腔鏡下甲狀腺手術是否微創(chuàng)存在較大爭議。Miccoli等［5］認為完全腔鏡甲狀腺手術時間長、創(chuàng)傷大，僅為美容手術，不具備微創(chuàng)特點。但也有學者認為胸前壁深筋膜淺層是一層疏松結締組織，血管少，分離容易，只要正確進入這一層次建腔，這個手術并非“巨創(chuàng)”［6］。正是因為存在這些爭議，我們設計了經乳暈途徑的單孔腔鏡甲狀腺手術，期待找到一種兼顧微創(chuàng)和良好美容效果的術式。單孔腔鏡技術是研究熱點之一，普外科主要應用在闌尾切除術、膽囊切除術［7，8］等，主要目的是借助臍部掩蓋手術瘢痕，提高美容效果。經乳暈途徑的單孔腔鏡甲狀腺手術除借助乳暈掩蓋手術瘢痕外，還可以減少手術中皮下分離面積，我們測算的分離面積在120～150 cm2，較三孔腔鏡甲狀腺手術明顯縮小，因此，手術創(chuàng)傷減少。2010年樊友本等［9］國內首次報道單孔腔鏡甲狀腺手術，使完全腔鏡下甲狀腺手術向微創(chuàng)和美容方向邁進了一大步。

經乳暈途徑的單孔腔鏡甲狀腺手術是在單孔、單通道條件下進行，有限的手術空間，具有操作難度大、臟器牽拉困難、術野顯露受限等特點。我們采用四方向電子腹腔鏡，增加了操作空間，有效地避免了直線視野的問題。術中將甲狀腺和帶狀肌應用懸吊技術分別拉向內、外側，使單孔腔鏡手術顯露更清晰、操作更安全。另外，術中超聲刀的應用是非常重要的，產生煙霧和焦痂少，熱損傷＜1 mm，便于精確解剖分離、止血，止血效果確切，對甲狀腺動靜脈可直接離斷，簡化了手術操作。

開展單孔腔鏡甲狀腺手術會有一個學習曲線，因此，我們首先選擇直徑＜3 cm的甲狀腺單發(fā)結節(jié)、臨床征象為良性的病例，有利于提高手術的成功率、積累經驗、度過學習曲線，我們前3例手術的手術時間均在200 min左右，最近3例的手術時間在150 min左右。隨著手術技術的提高，可逐步放寬手術適應證，避免過長的手術時間和操作不當引起的誤傷。游離皮下操作空間時要掌握正確的解剖平面，分離棒宜在皮下深筋膜淺層分離(組織疏松、血管少)，避免損傷皮下小血管或真皮層，從而導致皮下脂肪液化、皮膚瘀斑、紅腫、繼發(fā)感染等。術中CO2的壓力十分重要，由于手術部位的特殊性，如頸部壓力過高有可能影響頸部血液回流，影響大腦中樞功能，如壓力太低則影響手術視野暴露，一般控制在6～8 mm Hg。另外，應用超聲刀離斷甲狀腺上、

下血管時采用先近心端預凝閉，再遠心端凝斷，使血管閉合更加確切;在解剖甲狀腺背面時將其旁邊的組織推開，超聲刀頭應朝上，緊貼甲狀腺被膜切離，避免損傷甲狀旁腺及喉返神經。

1 Bodian CA，F(xiàn)reedman G，Hossain S，et al.The visual analog scale for pain:clinical significance in postoperative patients.Anesthesiology，2001，95(6):1356 －1361.

2 Gagner M.Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism.Br J Surg，1996，83(6):875.

3 Hüscher CS，Chiodini S，Napolitano C，et al.Endoscopic right thyroid lobectomy.Surg Endosc，1997，11(8):877.

4 仇 明，丁爾迅，江道振，等.頸部無瘢痕內鏡甲狀腺腺瘤切除術一例.中華普通外科雜志，2002，17(2):127.

5 Miccoli P，Berti P，Raffaeli M，et al.Comparison between minimally invasive video-assisted thyroidectomy and conventional thyroidectomy:a prospective randomized study.Surgery，2001，130(6):1039 －1043.

6 陳丹磊，吳金聲，柯重偉，等.48例經胸壁三孔入路腔鏡甲狀腺切除術經驗總結.腹腔鏡外科雜志，2009，14(3):184－187.

7 Esposito C.One-trocar appendectomy in pediatric surgery.Surg Endosc，1998，12(2):177 －178.

8 Navarra G，Pozza E，Occhionorelli S，et al.One-wound laparoscopic cholecystectomy.Br J Surg，1997，84:695

9 樊友本，郭伯敏，伍 波，等.單孔腔鏡甲狀腺手術2例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(6):512 －514.