腹腔鏡處理膀胱平滑肌瘤3例報告

何朝輝 曾國華 陳文忠 吳文起 鐘 文 袁 堅 單熾昌 李 遜

(廣州醫學院第一附屬醫院微創外科中心泌尿外科 廣東省泌尿外科重點實驗室，廣州 510230)

膀胱平滑肌瘤是一種少見的膀胱良性腫瘤，約占膀胱腫瘤0.43%［1］。膀胱平滑肌瘤的傳統治療方法多為開放手術行腫瘤剜除或膀胱部分切除。我院2003年8月～2010年10月采用腹腔鏡處理3例膀胱平滑肌瘤，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組3例，均為女性，年齡分別為29、34、42歲，平均35歲。臨床表現:2例無任何癥狀，體檢B超發現;1例表現為尿頻2年。3例均無明顯陽性體征。超聲檢查:3例均表現為膀胱壁間低回聲實質性腫塊，內部回聲均勻，膀胱黏膜完整;1例1.7 cm×1.9 cm，位于膀胱后壁、膀胱子宮間;1例1.5 cm ×2.3 cm，位于膀胱左后頂壁(圖 1);1 例3.2 cm×4.8 cm，位于左側壁與底部交界處。2例CT檢查提示膀胱壁內均質狀軟組織密度影，向膀胱內突出，邊界清楚，增強后輕度均勻強化，膀胱周圍未見腫大淋巴結。2例MRI檢查，T1WI上呈等信號，T2WI上呈低信號，腫物突入膀胱，邊緣光滑，周圍組織界限清晰(圖2)。1例靜脈尿路造影(intravenous urography，IVU)提示膀胱左側壁圓弧形充盈缺損。膀胱鏡檢查:3例膀胱壁局部均可見半圓形或不規則形隆起，但表面黏膜光滑、連續，未見壞死和出血，均未做病理活檢。3例血、尿常規及血生化等實驗室檢查均正常;尿細胞學檢查陰性。

病例選擇標準:根據病史和相關檢查診斷為膀胱平滑肌需要手術治療，腫瘤非位于三角區，不適合行經尿道切除者。

1.2 方法

氣管內插管全麻，臀部下墊一小枕，輕度頭低腳高臥位。常規消毒腹部及會陰，鋪巾后臺上插尿管并避免污染。取臍部上方環形切口，長1.5～2 cm，依層切開至腹腔，置入12 mm trocar作為觀察孔，充入CO2，氣腹壓力10～15 mm Hg。腹腔鏡直視下分別在左下腹和右下腹置入5 mm trocar作為操作孔。超聲刀切開膀胱子宮間腹膜，暴露膀胱后壁，再切開膀胱左側壁外腹膜，顯露出膀胱左側壁。經尿管注入400 ml無菌鹽水充盈膀胱，結合術前影像學和膀胱鏡檢查結果，此時腹腔鏡下可清楚分辨出腫瘤邊界，在距腫瘤約0.3 cm處切開膀胱壁，直視下在瘤體周圍0.3 cm處將腫瘤完整切除。充分止血后，可吸收線兩層縫合膀胱壁。手術標本經臍部切口取出并送病理檢查。術后保留尿管1周。

2 結果

3例手術均成功，手術時間分別為70、90、40 min。術中、術后無周圍器官損傷和尿漏的并發癥發生。3例病理標本見腫瘤為實質性腫塊，質韌，切面灰白色，無壞死及出血，病理結果均提示為膀胱平滑肌瘤(圖3)，1例為黏膜下型，2例為膀胱壁間型。術后隨訪96、72、12個月，均未見腫瘤復發，尿頻患者術后癥狀消失;1例隨訪期間因下腹墜痛經婦產科診斷子宮內膜異位癥。

圖1 B超示膀胱壁低回聲實質性腫塊，向膀胱內突出，內部回聲均勻，膀胱黏膜完整 圖2 MRI示膀胱左后頂壁局限性增厚，形成向膀胱內突出的腫塊，膀胱外壁光滑 圖3 鏡下見增生的梭形平滑肌細胞，核長，兩端鈍圓，未見核分裂像HE染色 ×100

3 討論

膀胱腫瘤多起源于尿路上皮，約占總數的95%。起源于中胚層間葉組織的膀胱腫瘤少見，占膀胱腫瘤總數不到5%，其中1/3為平滑肌瘤，約占膀胱腫瘤總數的0.43%，是最常見的膀胱非上皮起源的良性腫瘤［1］。膀胱平滑肌瘤好發于女性，女性發病率約為男性的3～4倍，30～60歲最多見［2～5］。本組3例均為女性，平均年齡35歲，與文獻報道相似。

膀胱平滑肌瘤病因目前尚不明確，Teran和Gambrell提出了4種可能的成因學說:①激素的影響導致了腫瘤的發生;②胚胎組織的殘余定植于膀胱發展成腫瘤;③血管周圍炎導致膀胱組織的化生;④膀胱肌層的感染導致炎癥并發展成腫瘤［6］。這4種學說尚不能完全解釋膀胱平滑肌瘤產生的原因，目前也缺乏新的學說來解釋其成因，但膀胱平滑肌瘤明顯與女性性激素和內分泌相關，如膀胱平滑肌瘤很少見于青春期前少女而多發于激素分泌活躍的中年女性［2］，膀胱平滑肌瘤的發展受女性激素的影響［7，8］，絕經后可觀察到膀胱平滑肌瘤縮小［9］，膀胱平滑肌瘤患者常同時合并子宮肌瘤等［2］。此外，Furuhashi等［10］在復發患者瘤體組織中發現有雌激素和孕激素受體，這些均提示此病的發生可能與女性性激素相關。

膀胱平滑肌瘤多為單發腫瘤，依據其發生部位與膀胱壁的關系可分為:黏膜下型、壁間型和漿膜下型，各型分別占總數的63%、7%和30%［11］。膀胱平滑肌瘤的臨床表現與腫瘤類型、位置及大小有關。較大的壁間型腫瘤常可無任何癥狀，位于膀胱頸的小的黏膜下腫瘤可較早引起尿路梗阻和刺激癥狀［2～5］。該病的常見癥狀有血尿、尿路梗阻及尿路刺激癥狀、腹痛和腹部包塊等。從癥狀出現的頻率來看，Goluboff等［2］總結文獻報道的37例膀胱平滑肌瘤，49%的患者有尿路梗阻癥狀，38%有尿路刺激癥狀，13%有腹痛，11%有血尿，19%的患者無任何癥狀。從腫瘤的大小來看，Park等［5］認為腫瘤直徑＞3 cm常伴有臨床癥狀而腫瘤直徑＜3 cm的患者常無癥狀且多發體檢發現。本組2例無臨床癥狀，腫瘤直徑均＜3 cm，也是常規體檢發現，與文獻報道類似。

膀胱平滑肌瘤的影像學表現有其特點。IVU有時可見到膀胱區充盈缺損。B超檢查方便快捷，敏感性高，超聲下膀胱平滑肌瘤通常表現為光滑、均質、邊界清楚的低回聲固體腫塊，多突入膀胱，膀胱黏膜常完整，較大的腫瘤有時可呈現部分囊變樣外觀［5］。膀胱平滑肌瘤CT主要表現為膀胱壁均質樣實性腫塊，邊界清楚、光滑，無侵蝕表現，膀胱壁走形柔和、自然，且壁周脂肪間隙清晰，CT值約30 Hu，增加后輕度強化［5］。MRI的診斷的意義與 CT相近，通常在T1加權上呈中等信號強度，T2加權上呈中 ～ 低信號強度［5］。

盡管根據影像學檢查常可做出膀胱平滑肌瘤的診斷，但該病的確診仍需要組織病理學檢查，并排除惡性腫瘤如平滑肌肉瘤等的可能性。Goluboff等［2］主張在術前膀胱鏡下活檢，明確診斷后再治療，活檢對伴有膀胱黏膜糜爛或潰瘍的黏膜下型的確診意義可能較大，但對于壁間型和漿膜下型，由于腫瘤位置較深，常難取到理想的病灶標本而致陽性率低。本組3組均未作活檢，主要考慮到膀胱鏡下腫瘤表面黏膜完整，普通活檢鉗根本難以取到合適的病理標本，劉先東等［12］也持同樣觀點。

膀胱平滑肌瘤的治療以手術為主，通過活檢而確診的無明顯癥狀的小腫瘤可采取觀察等待，對體積較大、癥狀明顯或難以確定病變性質者，應積極手術治療。手術方式的選擇取決于腫瘤大小和位置:體積小的黏膜下型腫瘤可經尿道切除，體積較大者或壁間型、漿膜下型者常須行腫瘤剜除或膀胱部分切除術［2～5］。1998 年 Lyons 等［13］首先報道采用腹腔鏡成功切除1例女性患者膀胱平滑肌瘤，此后Singh 等［14］和 Thiel等［15］分別報道采用腹腔鏡和機器人處理膀胱平滑肌瘤的經驗，這些腫瘤均不適合經尿道切除。本組3例均采用腹腔鏡成功處理，手術時間平均僅67 min，我們認為有一定腹腔鏡操作技巧的醫生采用腹腔鏡處理膀胱平滑肌瘤簡單安全，可作為不適合經尿道切除的病例首選手術方法。為確保完整地切除腫瘤并避免過多切除正常的膀胱組織，我們的經驗是注意分辨正常的解剖平面，術中先將腫瘤周圍的膀胱壁與周圍組織充分游離，將腫瘤所在的膀胱壁完全游離后再根據術前影像學或膀胱鏡檢查結果準確定位腫瘤再切除，定位不確定時可結合術中膀胱鏡。此外，術中對于術前未完全明確診斷的病例，我們主張在距腫瘤邊緣0.3～0.5 cm處將腫瘤完整切除，這樣即使術后病理標本提示惡性也能避免切緣陽性。

膀胱平滑肌瘤預后良好，國內外尚未見該病惡變的報道，文獻報道的有限幾例復發的病例也可能與初次手術切除不夠徹底有關［4，5］。由于膀胱平滑肌瘤與女性激素關系密切，有些病例隨訪中發現患其他女性疾病(如子宮肌瘤)的機率較高，本組1例隨訪確診子宮內膜異位癥，因而我們主張對于該病患者手術后仍應定期密切隨訪。

綜上所述，膀胱平滑肌瘤是一種罕見的良性腫瘤，預后良好，其臨床表現與腫瘤的大小、位置有關。膀胱平滑肌瘤多需手術治療，手術方式的選擇取決于腫瘤大小和位置。對于傳統需要開放手術處理的膀胱平滑肌瘤，采用腹腔鏡手術安全有效，可作為開放手術的另一選擇。

1 Blasco Casares FJ，Sacrista'n Sanfelipe J，Ibarz Servio L，et al.Characteristics of bladder leiomyoma in our setting.Arch Esp Urol，1995，48(10):987 －990.

2 Goluboff ET，O’Toole K，Sawczuk IS.Leiomyoma of bladder:report of case and review of literature.Urology，1994，43:238 －241.

3 梁 博，孫 光，劉曉強，等.膀胱平滑肌瘤的診斷與治療(附21例報告并文獻復習).臨床泌尿外科，2012，27:36－38.

4 陳 岳，徐 勇，劉冉錄.膀胱平滑肌瘤臨床分析.腫瘤防治雜志，2010，37:339 －341.

5 Park JW，Jeong BC，Seo SI，et al.Leiomyoma of the urinary bladder:A series of nine cases and review of the literature.Urology，2010，76:1425 －1429.

6 Teran AZ，Gambrell RD Jr.Leiomyoma of the bladder.Int J Fertil，1989，34:289 －292.

7 Huang HY，Chen WJ，Sung MT，et al.Atypical leiomyoma of the urinary bladder－a rare tumor occurring in a young female with concurrent breast carcinoma－an influence of sex steroid hormone?Scand J Urol Nephrol，2002，36:231 －233.

8 Neto AG，Gupta D，Biddle DA，et al.Urinary bladder leiomyoma during pregnancy:report of one case with immunohistochemical studies.J Obstet Gynaecol，2002，22:683 －685.

9 Strang A，Lisson SW，Petrou SP.Ureteral endometriosis and coexistent urethral leiomyoma in a postmenopausal woman.Int Braz J Urol，2004，30:496 －498.

10 Furuhashi M，Suganuma N.Recurrent bladder leiomyoma with ovarian steroid hormone receptors.J Urol，2002，167:1399 － 1400.

11 Knoll LD，Segura JW，Scheithauer BW.Leiomyoma of the bladder.J Urol，1986，136:906 －908.

12 劉先東，吳 斌.膀胱平滑肌瘤診療分析.中華實用診斷與治療雜志，2010，24:1018 －1019.

13 Lyons TL，Lee T，Winer WK.Laparoscopic removal of a bladder leiomyoma.J Am Assoc Gynecol Laparosc，1998，5:423 －426.

14 Singh O， GuptaSS， HastirA.Laparoscopicenucleation of leiomyoma of the urinary bladder:a case report and review of the literature.Urol J，2011;8:155 －158.

15 Thiel DD， WilliamsBF， KrishnaM， etal.Robot-assisted laparoscopic excision of bladder wall leiomyoma.J Endourol，2009，23:579－582.