子宮內膜異位癥不孕治療的難點與對策

彭彩霞

湖南省永順縣中醫院婦產科,湖南湘西416700

子宮內膜異位癥(endometriosis，EMT)是女性生殖系統常見病癥之一，是由于在某種因素作用下，子宮內膜生長在子宮之外的地方，其中卵巢是最容易受累及的器官，同時還可累及腹膜、盆腔等其他臟器，異位病灶隨著體內激素的變化而引起局部微循環的變化。臨床主要表現為不孕和痛經，本病治療后容易復發且影響患者生活質量。不孕癥在EMT患者中發病率高達30%～50%[1]，是EMT治療中的難點。為了探討子宮內膜異位癥導致不孕的治療難點，尋求理想的解決方案，提高妊娠率，該文回顧性分析該院2009年1月—2011年12月收治的EMT合并不孕癥78例患者的臨床資料，分析EMT引起不孕的治療難點，并制定相應對策，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的子宮內膜異位癥78例患者的臨床資料為研究對象，所有患者均經手術及病理確診，并排除因男方所致不孕的因素，見表1。

表1 患者一般情況

1.2 治療方法

將患者在腹腔鏡手術中見到的病灶情況分為卵巢子宮內膜異位囊腫（囊腫型）和子宮內膜異位癥（腹膜型）兩種，分別對異位病灶行卵巢囊腫剔除術和腹腔鏡下異位病灶電灼術，術后對癥支持治療。術后患者全部隨訪至2010年12月，隨訪時間最長者為3年。

1.3 評價指標

統計術后患者的妊娠情況及妊娠間隔時間，評估腹腔鏡手術對本病的治療效果。

1.4 統計分析

應用SPSS16.0軟件對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗及生命表法分析術后至妊娠間隔時間。

2 結果

2.1 術后患者妊娠情況

隨訪結果顯示，EMT合并不孕癥患者行腹腔鏡手術治療后正常妊娠率為51.28%，其中行腹腔鏡異位病灶電灼術的患者術后妊娠率為61.54%，而行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術患者術后妊娠率為30.77%，兩者比較，差異有統計學意義（P﹤0.05）。具體妊娠情況見表2。

表2 EMT合并不孕癥患者術后妊娠情況[n（%）]

2.2 手術后至妊娠的間隔時間

統計術后妊娠的40例患者妊娠的距離時間分布，用生命表法分析。從表3中可以看出術后妊娠的患者多數在術后1年內懷孕，超過1年者，妊娠概率明顯降低，兩者妊娠比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 術后妊娠距離手術時間表[n（%）]

3 討論

近年來隨著人們性觀念的變化，不孕癥發病率較1978年以前明顯升高。伴隨著宮腹腔鏡技術的廣泛展開，發現12%～18%的不孕癥患者有EMT[2]。其對患者的生育功能有重大影響，原因有以下幾點：①EMT患者多數合并卵泡發育異常、黃體功能不全以及高泌乳素血癥等卵巢分泌和排卵功能障礙的癥狀；②因EMT患者體內存在抗子宮內膜抗體（EMAb），常導致腹腔內微環境改變而影響排卵過程及受精過程，從而引起不孕；③病變較重的患者因腹腔內異位病灶反復出血而引起盆腔粘連，影響輸卵管的蠕動以及拾卵過程，或者引起輸卵官堵塞，導致不孕；④EMT患者較常見的臨床癥狀之一就是性交痛，患者因此而減少性交次數，理論上減少了患者受孕概率。臨床較常用的治療該病的方法主要有以下幾種。

3.1 期待受孕

EMT患者有一定的自然受孕概率。部分患者在生育前就已患有不同程度的EMT，但是不表現出任何臨床癥狀至生育結束后始出現嚴重的痛經等不適。據有關學者統計，輕度EMT合并不孕癥的患者在觀察4～12個月后，1/2以上可以自然妊娠，經藥物治療者或經保守手術者效果相似。據Fedele等[3]研究報道，Ⅰ、Ⅱ期EMT合并不孕癥患者觀察半年后妊娠率達24%。

3.2 藥物治療

選擇藥物治療本病的機制是人為創造體內低雌激素環境以控制本病的發展進程，對于有生育要求的患者選擇對盆腔內環境破壞性最小的治療方案是相對比較理想的。對EMT合并不孕癥的患者藥物治療主要為激素治療。主要藥物有口服避孕藥、達那唑、米非司酮等。傳統藥物達那唑、孕激素等通過以“假絕經”或“假孕”的方式抑制卵巢的內分泌功能，治療EMT的短期臨床療效較理想，但是只能控制病情發展不能根治，停藥后病情易反復。而且，激素治療EMT過程中會一定程度上抑制卵巢的排卵功能，從而減少了患者在治療期間受孕的機會。所以，從這個方面而言，藥物治療對于EMT合并不孕癥的患者有一定的局限性。

3.3 手術治療

目前對EMT合并不孕癥的治療多采用手術及藥物單用或聯合治療，依據病情選擇合適的治療方案[4]。對于EMT合并不孕癥的患者選擇手術治療時，應根據患者病變部位、EMT分期以及盆腔粘連情況和合并癥采取不同的手術方案，人為地改善盆腔內環境，有助于妊娠。術后18個月以上未妊娠者表明患者體內存在其他導致不孕的因素，此時可選擇IVE-ET術，提高患者妊娠率。有關學者[5]研究表明，IVF-ET術前應用GnRH-a可以提高EMT患者的受孕率。

近年來腹腔鏡技術飛速發展，越來越多的研究者發現腹腔鏡具有創傷小、術后患者身體復元好，明顯縮短住院時間的優點，是治療EMT的首選手術方案。該研究資料表明，腹膜型EMT合并不孕癥患者術后自然妊娠率為61.54%，而囊腫型EMT合并不孕癥患者術后自然妊娠率僅為30.77%，兩者差異明顯，這說明不同EMT類型對于術后患者自然妊娠的概率有較大影響。此外，該研究資料顯示，術后12個月內患者自然妊娠的概率為80.00%，說明術后1年內是患者自然妊娠的最好時機，此時應該積極指導患者進行科學的性生活。

綜上所述，EMT合并不孕癥患者手術治療效果較理想，術后1年內為患者最佳受孕時間，此時應對患者的性生活進行科學的指導，必要時可結合相關藥物治療以讓患者盡快受孕，超過18個月患者仍未受孕，可考慮行IVF-ET術，以提高患者妊娠率。

[1] 曹澤毅.中華婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，1999：1285.

[2] 張小霞，鄧曉楊，黃燕.子宮內膜異位癥治療的難點和體會[J].內蒙古中醫藥，2007，26（12）：7-8.

[3] 徐蓓，朱桂金.子宮內膜異位癥不孕的原因與治療[J].實用婦產科雜志，2007,8（21）：421-452.

[4] 江靜，王掁海.子宮內膜異位癥伴不孕125例臨床分析[J].實用婦產科雜志，2007,11（23）:680-681.

[5] 李紅，刑福祺.子宮內膜異位癥與輔助生殖技術[J].生殖與避孕，2007，27（2）：137-139.