宮、腹腔鏡聯合COOK導絲介入治療輸卵管近端梗阻的療效分析

劉 榮

四川省成都天大不孕不育醫院，四川成都610041

輸卵管梗阻又稱為輸卵管不通，會很大程度上引起孕齡婦女不孕。臨床上認為導致該病的主要原因是月經期間不注意衛生引起細菌的蔓延滋生，使得輸卵管黏膜出現擴張、淤血、腫脹，最終致使輸卵管管腔粘連、狹窄、不通。該病對孕齡女性患者的危害十分大，因此衛生部門對于如何有效治療輸卵管梗阻十分重視。該研究選擇取2010年1月—2011年12月在該院確診的輸卵管近端阻塞引起不孕癥患者123例作為研究對象，探討宮、腹腔鏡聯合COOK導絲介入治療輸卵管近端梗阻的臨床療效，具體信息報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

不孕癥患者123例（按單側輸卵管梗阻計算204條），開腹手術10例，其中原發不孕36例，繼發不孕87例，并經子宮碘油輸卵管造影診斷為單側輸卵管近端梗阻42例，雙側輸卵管近端梗阻81例。年齡在21～35歲，不孕年限2～15年，殘角子宮健側輸卵管阻塞2例，開腹手術10例，其中異位妊娠保守性手術3例，異位妊娠行患側切除健側阻塞5例，IVF-ET失敗2例。術前詳細詢問病史，無急性生殖器炎癥、結核病、排除內分泌因素、男性因素所致不孕。手術時間選擇通常在月經后的1周內 （約4～6 d），做好術前的檢查，確保無手術禁忌。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡探查 了解盆腔、子宮、輸卵管、卵巢情況，根據術中情況分解粘連，盡量恢復子宮、輸卵管、卵巢的正常解剖位置。輸卵管傘部縮窄、阻塞，而其外觀較柔軟，傘部須狀結構可見的患者，行輸卵管傘端成形術；有輸卵管積水者，行輸卵管造口術；有盆腔子宮粘膜異位癥者，行病灶電灼術；有卵巢囊腫者，行囊腫剝除術及卵巢成形術。經上述處理后，在宮腔鏡下行輸卵管開口插管美蘭通液（亞甲藍+0.9%生理鹽水），見子宮角部張力增大或子宮漿膜層藍染者，傘端無美蘭流出，再行宮、腹腔鏡聯合COOK導絲介入術。

1.2.2 宮腔鏡下插管COOK導絲介入疏通術常規消毒鋪巾，予以擴宮棒擴張宮頸口，置入宮腔鏡，觀察宮腔形態、內膜厚薄、色澤及有無占位病變，顯示輸卵管開口，將通液管頂端對準輸卵管口，插入1～2 mm并固定，再次加壓注入美蘭，感覺手部推注阻力大小以及美蘭是否有返流，以此來判斷輸卵管阻塞程度。仍無效，則在通液管內插入COOK導絲，腹腔鏡直視下觀察導絲通過輸卵管阻塞部位，若出現突破感，則退出導絲，從導管內注入美蘭稀釋液10 mL，腹腔鏡下見傘端流出美蘭液，表明輸卵管已通。再注入慶大霉素8萬U+地塞米松10 mg+@-糜蛋白酶2 000 U+0.9%生理鹽水20 mL混合液后，退出宮腔鏡。

1.2.3 診斷標準 ①通暢：推藥時無阻力，輸卵管口無返流；②通而不暢：推藥時有一定的阻力，無返流或少量返流；③阻塞：推藥阻力大，腹腔鏡下見宮角膨大、藍染，傘端未見美蘭流出。

1.2.4 術后處理 術后預防性使用抗生素3 d后，行盆腔局部理療加中藥灌腸，對子宮腺肌癥或盆腔子宮內膜異位癥中-重度患者，予以GnRH-@治療1～3個療程。

1.3 統計分析

采用SPSS13.0軟件對數據進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 卵管通暢情況

204 條阻塞輸卵管中疏通180條，通過輸卵管口插管加壓通液術而疏通的有20條，對于未疏通的184條阻塞輸卵管行宮、腹腔鏡聯合COOK導絲介入治療后疏通160條，總再通率88.23%（180/204）；兩種方法疏通率比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表 1。

表1 宮腔鏡下輸卵管插管通液術與輸卵管導絲介入疏通術療效比較[n（%）]

2.2 妊娠情況

術后隨訪92例患者3～12個月，49例宮內妊娠，妊娠率高達53.3%。

3 討論

臨床調查資料顯示不孕癥在中國孕齡女性中的發生率約8%～12%，是常見的排卵障、輸卵管方面的疾病，輸卵管近端阻塞引起不孕的比例最大[1]。對輸卵管遠端阻塞如積水，可以應用腹腔鏡手術治療，解除輸卵管自身和周圍的粘連[2-3]。輸卵管近端梗阻，傳統的方法是采用開腹切除梗阻的病變輸卵管后，進行輸卵管宮角植入吻合術，該方法術后可能會再次形成粘連、阻塞。該院采用宮、腹腔鏡聯合COOK導絲插管介入疏通術治療輸卵管近端梗阻，有效防止上述現象的出現，在腹腔鏡的監視下、宮腔鏡的直視下將導管準確插入輸卵管開口，在用COOK導絲介入疏通的同時，注入防粘連藥，提高了局部藥物濃度，增強了抗炎效果，體現了高效。手術成功的關鍵在于找準輸卵管開口及掌握通液管插入的方向，通液管要360°旋轉，使之與間質部同向，再插入導絲，緩慢進入至間質部時，由助手在腹腔鏡下牽拉輸卵管，盡量與子宮底呈180°角，導絲前進時緩緩進入，及時調整方向，盡量與輸卵管平行，若導絲在介入過程中阻力大，可在1～2 cm范圍內輕柔地往返插入數次，術者在腹腔鏡的直視下能清楚地觀察到輸卵管內導絲的前進方向和位置，導絲通過梗阻部位時有突破感。偶有導絲穿出子宮角部或輸卵管峽部，出血量少，通常情況并不需要進一步的治療，但是如果出血量較多，則能通過腹腔鏡下電凝止血。從表1看，該院有204條輸卵管近端梗阻患者，通過疏通后，有160條通暢，通而不暢20條，總再通率88.23%?？梢姶朔N方法能有效地治療輸卵管近端阻塞。另有24條阻塞者，可能是阻塞部位已形成致密、堅實的瘢痕組織，導絲前端有一定韌度，不能穿過而彎曲或子宮角部變形、輸卵管間質部未找準，使導絲介入失敗。

綜上所述，輸卵管近端梗阻通過宮、腹腔鏡聯合COOK導絲介入治療臨床意義顯著，集效果顯著、創傷小、再通率以及妊娠率高等優點于一身，是女性不孕癥患者的理性選擇，具有臨床推廣價值。

[1] 樂杰.婦產科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008:351.

[2] 段華，夏恩蘭，王嵐，等.宮腔鏡操作規范草案[J].中華婦產科雜志，1997,32（5）：271-275.

[3] 董建春，夏恩蘭.臨床婦產科內窺鏡技術[M].濟南：山東科學技術出版社，2005：120-126.