支氣管動脈栓塞成功搶救致命性大咯血1例

周煒 王光建 羅友琛 翁幫瓊 廖慶

1 病例介紹

患者，男，80歲。因“反復咳嗽、咳痰5年，復發加重伴咯血2 h”入院，入院前5年，患者反復因受涼后出現咳嗽、咳痰，每次經抗感染等治療后好轉。此次再次發病入院。臨床診斷：支氣管擴張伴咯血、慢性支氣管炎、肺氣腫，患者入院后反復咯血，住院期間因咯血共行6次成功搶救，臨床積極內科治療（止血、抗感染、纖維支氣管鏡下止血及輸血等措施），患者每天咯血量500 ml以上，最嚴重的時候，病員咯血噴射的距離達到2 m，單次咯血量達1000 ml，患者病情危重，隨時都有生命危險，呼吸科和放射介入科緊急會診，決定即刻行支氣管動脈造影、栓塞術。

在呼吸科醫護人員的配合下，放射科醫師立即消毒鋪巾，局麻后，右側股動脈穿刺插管，行降主動脈、胸廓內動脈、雙側鎖骨下動脈造影，均未發現明顯增粗的支氣管動脈顯影。術中果斷決定耐心探尋支氣管動脈，探尋到支氣管動脈后即刻造影顯示：左、右支氣管動脈共干，該支氣管動脈主干未見明顯增粗，支氣管動脈略迂曲，右上葉分支形成雜亂的血管網，未發現有明顯脊髓動脈共干。即刻選用明膠海綿顆粒栓塞該支氣管動脈，復查造影支氣管動脈栓塞滿意，僅主干近端顯影；再次反復探尋未發現其他支氣管動脈，結束手術。患者的病情好轉，其治療前后病變部位的造影如圖1、2所示。栓塞治療后患者未再咯血，咳嗽減輕，無并發癥發生。術后第2日即順利脫離呼吸機、拔出氣管插管，術后一周康復出院。

圖2 治療后病變部位的造影

3 討論

咯血指喉及喉以下的呼吸道出血經口排出。咯血是臨床常見疾病，肺結核、支氣管擴張、慢性支氣管炎、肺內血管畸形、肺腫瘤、肺曲霉球、肺隔離癥等是導致咯血的常見病因。大咯血是臨床常見急癥之一，每日咯血量在300 ml以上，死亡率50%～100%[1]。咯血一般內科保守治療有效，但易復發，外科手術治療風險大，不能有效搶救急重患者，病死率高。咯血多數由支氣管動脈受損引起，致命性大咯血少見，支氣管動脈造影及栓塞術是內科保守治療效果不佳的最后一道防線，對于支氣管動脈明顯增粗病例，介入插管相對容易，對于大咯血患者支氣管動脈不增粗的病例，介入插管相對困難，要根據降主動脈管徑及走形情況選擇Cobra、RLG、Yashiro、Simmons-1、Headhunter等型號的導管，為了避開脊髓動脈共干分支必要時微導管行超選栓塞。實驗研究表明，人類支氣管-肺之間的吻合支直徑為325 μm，小于此徑的物質可以通過支氣管動脈-肺靜脈進入體循環造成異位栓塞[2]。因此，術中應選擇適當大小的栓塞材料，以避免其通過支氣管-肺吻合支引起異位栓塞。栓塞材料，一般選擇明膠海綿顆粒（1 mm×1 mm）、明膠海綿或PVA微粒（直徑350～500 μm或500～700 μm），也可以選擇真絲線微粒和線段、彈簧鋼圈等。進行栓塞時，一定要小心、謹慎，注入栓塞劑要在透視下緩慢進行，盡量避免栓塞劑反流栓塞脊髓前動脈或造成異位栓塞。

支氣管動脈造影及栓塞術常見的并發癥為胸悶、胸痛、發熱等，一般癥狀輕微，無需特殊處理，癥狀較重者可對癥處理，一周左右癥狀消失。最嚴重的并發癥是脊髓損傷、皮膚壞死，個別病例出現氣管食管瘺，多系誤栓引起。

支氣管動脈栓塞術治療咯血適應證廣、禁忌證少、創傷小、即時止血率高、并發癥少，是安全、可靠的治療措施，可列為治療急癥大咯血的首選手段。

[1]李麟蓀，張金山，羅鵬飛，等．臨床介入治療學[M]．南京：江蘇科學技術出版社，1994:209.

[2]劉春鋒，徐曉梅，張立軍，等．隱源性大咯血26例造影表現及栓塞治療分析[J]．中國誤診學雜志，2007，7（7）:4169-4170．