56起婦產(chǎn)科護理不良事件原因分析及防范措施

蘇娜

護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件，常稱為護理差錯和護理事故。不良事件是護理服務(wù)缺陷反映，是關(guān)系到患者的生命和健康的大事，也是引起醫(yī)院醫(yī)療糾紛的主要原因之一。婦產(chǎn)科是醫(yī)療糾紛高發(fā)的科室，尤其是產(chǎn)科工作，直接維系著母嬰兩代人的健康和安全，病情變化大，可預(yù)見性差，期望值高，護理工作中隱藏著許多風(fēng)險，工作繁瑣而具體。通過回顧分析不良事件發(fā)生的原因，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，針對護理工作中的薄弱環(huán)節(jié)、重點環(huán)節(jié)制訂合理、可行、有效的防范措施，達到避免、減少不良事件的發(fā)生，保證患者安全，減少糾紛的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取筆者所在科2007-2011年上報護理部Ⅱ級以上護理不良事件共56起。

1.2 方法 護理不良事件發(fā)生后由科護士長及時填寫《護理不良事件登記表》，詳實記錄患者及當事人的情況、事件發(fā)生的經(jīng)過、產(chǎn)生的后果、并組織科護理人員討論分析發(fā)生原因、提出處理意見、整改措施上報護理部。本分析抽?、蚣壱陨系模休p微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理的不良事件共56起進行分類，統(tǒng)計每種類別的例數(shù)及構(gòu)成比，回顧性分析不良事件發(fā)生的原因。

1.3 護理不良事件患者損傷結(jié)局分級標準 采用香港醫(yī)管局關(guān)于《護理不良事件管理辦法》中不良事件分級標準，內(nèi)容如下：0級：事件在執(zhí)行前被制止。Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理。Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。Ⅴ級：永久性功能喪失。Ⅵ級：死亡[1]。

2 結(jié)果

2.1 患者損傷程度結(jié)果參考香港醫(yī)管局關(guān)于不良事件管理辦法分級標準，抽?、蚣壱陨系牟涣际录鳛榉治鲇懻?，其中Ⅱ級52例，占92.86%，Ⅲ級3例占5.36%，Ⅳ級1例占1.79%。Ⅴ級、Ⅵ級為0例。見表1。

表1 2007-2011年婦產(chǎn)科護理不良事件分類及構(gòu)成

2.2 56起護理不良事件原因分析見表2。

表2 56起護理不良事件原因分析

2.3 護理不良事件與護理人員工作年限、學(xué)歷、職稱的關(guān)系見表3。

表3 56起護理不良事件與護士能力因素的關(guān)系

2.4 2007-2011年不良事件發(fā)生率、護/患比率見表4。

表4 2007-2011年不良事件發(fā)生率、護/患比率分析

3 討論

預(yù)防不良事件再次發(fā)生的根本方法是識別導(dǎo)致其發(fā)生的原因，對護理不良事件進行原因分析、找出發(fā)生原因，制訂相應(yīng)的措施以預(yù)防類似不良事件的再次發(fā)生。

3.1 查對制度不嚴、藥物管理混亂 從表1得知，本科室最容易出現(xiàn)護理不良事件是用藥錯誤19起，占33.93%。由于靜脈輸液給藥、肌肉注射、口服給藥及藥物外用等發(fā)生的用藥錯誤的主要原因是：（1）責任心不強，三查七對制度落實不到位。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號、不喊姓名，只看藥品包裝，不看藥名，對藥品的劑量、用法、濃度等查對不嚴。（2）不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，出現(xiàn)提前服、遲服、漏服、多服藥現(xiàn)象。（3）藥品管理混亂，表現(xiàn)在幾種藥物混放，毒麻藥與一般藥品混放、內(nèi)用藥和外用藥混放、藥品標簽?zāi)：?、藥品過期等。（4）護患間缺乏有效溝通以及護理工作量過大人力資源不足。針對上述不良事件的防范措施是：從管理角度加強護理工作制度落實的監(jiān)督，提高護士自身工作責任意識；加強藥品管理，按藥品用法分開放置，藥品瓶簽清晰、與內(nèi)裝藥品相符，定期檢查，確保無過期，劇毒麻藥專柜鎖，專用帳冊，嚴格交接班制度。

3.2 違規(guī)操作，業(yè)務(wù)能力差，評估不足 從表1分析中知道因護理技術(shù)操作不當、跌倒、分娩意外、管道脫落等引起的不良事件共34起占55.38%，分析原因歸納為：（1）未認真執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)程，業(yè)務(wù)技術(shù)能力差。表現(xiàn)在不及時巡視病房，觀察病情不到位，如沒有仔細觀察子宮收縮情況，導(dǎo)致急產(chǎn)或嬰兒分娩于待產(chǎn)床上；助產(chǎn)技術(shù)不熟練掌握，導(dǎo)致新生兒鎖骨骨折，洗嬰時違反操作規(guī)程，未測試水溫導(dǎo)致新生兒燙傷。安置尿管時，操作不嫻熟、使患者尿道損傷。（2）評估不足，如產(chǎn)后產(chǎn)失血過多引起體位性低血壓至跌倒，急產(chǎn)引起的分娩意外，昏迷、躁動患者未采取保護措施導(dǎo)致管道脫落等。防范類似不良事件的措施是：加強專業(yè)知識培訓(xùn)實踐，提高護理人員的業(yè)務(wù)水平，全面掌握“三基”理論、護理操作技術(shù)及產(chǎn)科常用藥物機制和使用方法，定期考核。嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)要求，完善產(chǎn)科專科病案記錄，使護理文書做到客觀、真實及準確[2]，強化護理人員的風(fēng)險認識。（3）護患缺乏有效溝通。56起護理不良事件原因分析中有6例護理不良事件是因為溝通不良引起的。究其原因是護士在護理過程中由于缺乏與孕產(chǎn)婦和家屬之間的有效溝通，對孕產(chǎn)婦和家屬提出的問題回答簡單和生硬常常引起家屬的反感，與此同時在分娩過程中對孕產(chǎn)婦的疼痛、焦慮及恐懼等未能及時給予心理導(dǎo)和人文關(guān)懷，導(dǎo)致不良事件發(fā)生。因而管理人員要加強護患溝通技巧培訓(xùn)，在護理工作中充分考慮孕產(chǎn)婦和家屬特殊心理因素，積極主動給予相應(yīng)心理指導(dǎo)、關(guān)懷、安慰，建立良好護患關(guān)系，讓孕產(chǎn)婦和家屬理解、積極配合護士做好相關(guān)治療。如遇到拒絕護士操作時，不要勉強，有技術(shù)操作不成功時，應(yīng)及時表示歉意，避免因溝通不當引發(fā)不良事件。

3.3 護理不良事件與護士能力因素的關(guān)系 從表3分析得知，護理不良事件發(fā)生最主要的原因和當事人的業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力有關(guān)，對發(fā)生不良事件的當事人學(xué)歷、工作年限、技術(shù)職稱三個方面統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，工作5年以下的護士護理不良事件的發(fā)生率較高達51.79%，中專學(xué)歷的護士不良事件發(fā)生率為66.07%，55.36%的職稱為護士，有7起不良事件的當事人為實習(xí)護士，占12.5%，這說明護士的工作年限短、資歷淺、臨床經(jīng)驗不足而導(dǎo)致臨床工作能力、判斷力及溝通能力相對較差，影響護理質(zhì)量和患者的安全。護理專業(yè)是一個終身學(xué)習(xí)職業(yè)，是技術(shù)性工作，尤其是婦產(chǎn)科護理專業(yè)性強，要求婦產(chǎn)科護士業(yè)務(wù)素質(zhì)更高，應(yīng)急能力更強。因此要加強護理人員理論技能的培訓(xùn)。特別是對新入科護士、低年資護士、實習(xí)護生實行規(guī)范化培訓(xùn)，提高臨床溝通能力和觀察能力，以保證護理質(zhì)量，對高年資護理人員進行倫理道德、法律、護理風(fēng)險意識培訓(xùn)，加強行為規(guī)范和自我監(jiān)督，使他們對低年資的護理人員起到質(zhì)量把關(guān)的技術(shù)指導(dǎo)作用[3]。同時，加強帶教老師的業(yè)務(wù)與能力的培養(yǎng)，包括帶教的方式、方法，增強工作責任心。

3.4 人力資源不足 由表4可知，2011年筆者所在科住院人數(shù)比2007年增長了111.56%，而護理人員僅增長了43.48%，護/患率逐年下降。工作量大幅度增多，護理人員嚴重不足，工作壓力大，負擔重。通過和護理部溝通后，筆者所在科采用層級責任制排班方法，將護理人員按照技術(shù)水平、護理經(jīng)驗、管理經(jīng)驗等因素均衡分為三班：上午班（A班）、下午班（P班）、夜班（N班），又稱APN連續(xù)性排班，使每一個班次的人員中都涵蓋有高級責任護士、初級責任護士、見習(xí)期護士的級別，確定各級人員當班應(yīng)當承擔的工作職責及護理質(zhì)量監(jiān)督職責。婦產(chǎn)科病房護理工作量大，產(chǎn)婦和新生兒護理時間不固定，充分考慮各班次護理人員的技術(shù)水平平衡關(guān)系，使患者在整個住院期間發(fā)生任何異常情況都能得到及時的糾正，把好質(zhì)量關(guān)，減少了因護理缺位、質(zhì)量問題、解決措施不當而出現(xiàn)護理不良事件的發(fā)生[4]。

3.5 利用警示語防范不良事件 針對筆者所在科不良事件易發(fā)因素進行總結(jié)、分析、整理、集思廣益，形成既有共性又有個性，條目清晰、容易識記的警示語，并將警示語裝訂成冊發(fā)放給每名護理人員，要求對警示語熟練掌握，護士長利用每天晨會后交接班時隨機抽查提問，同時根據(jù)警示語錄內(nèi)容在適當處粘貼明顯標識，如對有跌倒風(fēng)險的孕產(chǎn)婦在床尾粘貼“防跌倒”標識，在洗嬰池的上方粘貼“注意水溫，防燙傷”標識等，以引起護士和患者、家屬的注意，減少不良事件發(fā)生。

3.6 利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）管理護理質(zhì)量，從源頭防范護理不良事件發(fā)生 有研究者認為，30%～50%不良事件可以通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的介入加以預(yù)防。因此，為了避免、減少不良事件的發(fā)生，筆者所在醫(yī)院從兩方面對系統(tǒng)升級，拓展其功能：（1）用藥管理。將筆者所在醫(yī)院使用藥物進行歸類整理，根據(jù)藥物說明書及臨床使用情況，對一些容易出現(xiàn)用藥錯誤不良事件的特殊藥物，用簡明扼要的語句作為提示語進行標識，如：青霉素類藥物，提示語為：用藥前需皮試，陰性者方可使用，甘露醇，提示語為：快速滴注，250 ml在30 min內(nèi)完成。縮宮素，提示語為：用藥中注意觀察宮縮情況等等。當醫(yī)師錄入醫(yī)囑、護士過醫(yī)囑時計算機系統(tǒng)對這些特殊藥物作出提示，操作者必須閱畢提示后才能進行下一程序。通過軟件對藥物的安全信息提示，提醒開醫(yī)囑者、過醫(yī)囑者、發(fā)藥者、輸液者等對藥物使用進行層層把關(guān)，把用藥安全不良事件杜絕在源頭[5]。（2）護理文書質(zhì)量管理。根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《電子病歷基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]24號）、《廣西臨床護理質(zhì)量評價及檢查標準》中護理文書質(zhì)量標準及婦產(chǎn)科護理特點設(shè)置系統(tǒng)監(jiān)控指標參數(shù)標準，異常信息提示等，當護士錄入護理文書信息時，系統(tǒng)就會自動采集、識別數(shù)據(jù)，將護理文書書寫情況與標準實時對照，若出現(xiàn)異常時系統(tǒng)會自動提醒護士核對修正。確保護理病歷規(guī)范、清晰和真實可靠，明顯減少由于護理文書錯誤引起的不良事件[6]。

3.7 更新護理管理觀念，構(gòu)建護理不良事件上報機制 國內(nèi)對護理不良事件的處理方法多為寫檢討、扣資金、通報批評、向患者道歉等。犯差錯后，當事人多感到害怕、后悔、內(nèi)疚。擔心給管理者和同事留下不良現(xiàn)象。因此，一旦護理不良事件發(fā)生，就盡量隱隱瞞，很少客觀地去認識錯誤。這種不良事故的處理方法，不能從根本上防止類似不良事件再次發(fā)生[7]，而且可能會更嚴重的安全事故的發(fā)生埋下隱患。護理管理者處理不良事件時應(yīng)對事不對人，建立無懲罰性護理不良事件自愿報告制度，鼓勵積極上報不良事件，使管理者及時發(fā)現(xiàn)潛在的缺陷并制定改進措施，前瞻性地預(yù)防護理差錯和不良事件的發(fā)生[8]。

護理不良事件是管理者挖掘不足的根源。只有了解和掌握了不良事件的動態(tài)情況，系統(tǒng)的分析發(fā)生原因，預(yù)見護理工作中的薄弱環(huán)節(jié)和重點環(huán)節(jié)，采取針對性的防范措施，才能避免、減少不良事件發(fā)生，提高護理管理效率。

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[2]李月芳.產(chǎn)科護理中潛在的不安全因素調(diào)查及防范對策[J].中國實用護理雜志，2011，27（9）：42-43.

[3]陳勝菊.護理缺陷的原因調(diào)查及對策分析[J].中國實用護理雜志，2011，27（36）：43-44.

[4]沈國英.層級責任制排班模式在婦產(chǎn)科病房中應(yīng)用的效果評價[J].中國實用護理雜志，2012，28（8）：70-71.

[5]許芳蕾，孫曉敏，朱麗萍.門急診輸液信息管理軟件的研制與應(yīng)用[J].中華護理雜志，2009，44（8）:23.

[6]馮運，繆薇菁，孫科芬，等.護理電子病歷質(zhì)量安全實時監(jiān)控系統(tǒng)的設(shè)計與應(yīng)用[J].中華護理雜志，2011，46（5）:35.

[7]周云仙，應(yīng)立英.澳大利亞護理理念剖析與借鑒[J].中國實用護理雜志，2011，27（10）：69-70.

[8]汪暉，朱娟，徐蓉，等.護士對無懲罰性自愿報告差錯管理方式認知與態(tài)度的調(diào)查研究[J].護理學(xué)雜志，2009，24（17）：45-47.