內窺鏡鼻竇手術后內直肌損傷外斜視的手術治療分析

孔慶德

在醫療技術不斷發展的今天，鼻內鏡手術已經成為鼻竇手術的主要方式，而由于解剖位置的關系，手術視野也受到影響，鼻內鏡手術可導致眼外肌的損傷[1]。本文分析本院收治的鼻竇內窺鏡手術眼外肌損傷所致外斜視的手術治療的臨床資料，探討內直肌斷裂所致外斜視的手術臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院眼科收治的4例患者，均為鼻內窺鏡下行鼻竇手術導致眼內直肌斷裂的大角度外斜視患者。患者均為單眼患病，左眼3例，右眼1例，性別均為男性，年齡45～70歲，平均（55.3±6.8）歲。患者均行眼外肌手術治療。

1.2 診斷方法 所有患者均進行眼科全面診斷，檢查結果為所有患者眼底與眼前節均正常，受傷眼睛的視力與受傷前無顯著差異。專科診斷包括牽拉試驗、眼球運動復視像與線狀鏡檢查，以三棱鏡與同視機進行斜視偏斜角度測量。患者均進行CT檢查證實為眼內直肌斷裂。

牽拉試驗：患者在術前進行被動牽拉與主動收縮試驗，檢查患者傷眼外直肌與附近組織。所有患者均進行主動收縮實驗，確診患者內轉力不足，2例早期手術患者行被動牽拉試驗顯示內轉阻力較弱，另外2例患者試驗結果呈陽性，鼻側轉動受明顯限制。

眼球運動檢查：患者內轉受限的診斷標準分為8個等級，0為正常情況，-1～4分別為內轉超過中線的75%～0%，-5～-7分別為能夠轉到中線與外眥間的25%～75%，-8表示外斜位固定，無法內轉[2]。本組病例檢查傷眼內轉級別在-5～-8之間。

斜視檢查：患者均行正前方外斜視角度的同視機測量，角度為-22°～-35°，平均角度為30°。客觀斜角與主觀斜角度數相同。1例患者以三棱鏡進行檢查中和斜視度為60，另外3例患者均在80以上。

1.3 手術方法 前3例患者行內窺鏡鼻竇手術損傷內直肌均在3個月以內，拮抗肌肉萎縮情況較輕。第1例患者行后固定聯合垂直肌全肌腹水平轉位手術且術后3個月行眼外直肌后移手術。第2例患者僅行后固定聯合垂直肌全肌腹水平轉位手術。第3例行后固定聯合垂直肌半側水平轉位手術且術后3個月行眼外直肌后移手術。第4例患者行內窺鏡鼻竇手術損傷內直肌超過6個月，拮抗肌肉萎縮情況嚴重，將手術治療分為兩次，第1次為眼外直肌后移手術，第2次為3個月內的后固定聯合垂直肌半側水平轉位手術。

2 結果

4例患者經過手術治療后外斜視均改善為正位，外斜度在-5°之內。復視情況均顯著改善，前3例患者復視情況消失。患者中未發現眼節前缺血，術后視力與術前無顯著差異，術后隨訪時間為4個月～1年，均穩定。兩組患兒手術治療后的臨床資料與治療效果，見表1。

表1 兩組手術治療后的臨床資料與治療效果

3 討論

內直肌損傷發生在未注意到手術已經穿透眶骨膜時，助于應當時刻注意眼球的運動。術者在處理鼻腔外側壁時更應加倍小心，并要求助手不斷地輕壓眼球。內直肌損傷通常是因為手術操作進入眼眶很深所致。不幸的是，即使及時發現內直肌的損傷，也很難避免瘢痕和復視的發生（Flynn等，1979）[3]。即使是復視治療專家在治療內直肌損傷所致的復視時也會感到棘手。骨骼肌的負荷增加會導致肌肉代償性的肥厚，這一點已為臨床和動物實驗觀察所證明，肌肉張力的增加可能是導致其增生肥厚的直接原因。相對于四肢的骨骼肌，眼外肌負荷的改變可能是相當微小的。研究發現，眼球從外轉位15°轉動到外轉位45°時，內直肌肌腱附著處的張力增加了7 g。因此，斜視及手術時改變了肌肉長度或肌肉的接觸弧可能會影響該肌肉的負荷及其拮抗肌的張力，從而引起肌肉的代償性改變。然而，對于原發性的斜視來說，目前研究斜視患者的眼外肌的形態學改變仍不能明確眼外肌的改變究竟是引起斜視的原因還是斜視后繼發的改變。眼位改變后眼外肌的結構變化：眼球運動時眼外肌長度的變化通常可達到25%～33%[4]。實驗性引起的眼球外斜后立即可發現外直肌縮短，內直肌伸長；肌肉的肌節長度也相應的縮短和變長。而外斜視時間持續2個月后，內、外直肌長度仍有改變，但是肌肉的肌節長度與對照組僅有輕度差別。研究觀察下斜肌功能亢進的減弱手術切除的肌肉，發現在球層單神經支配纖維（SIP）有特異性的改變，包括線粒體的積聚。對于斜視患者的眼外肌形態學改變來說，主要是不能觀察到患者眼外肌的眶層，因為斜視手術不可能取得眼外肌眶層部分。

對一個斜視患者必須進行感覺功能與運動功能兩方面的檢查。然后術者對從患者獲取的以上資料認真分析，不僅要有徹底的了解，而且要有充分的理解，并結合自己的相關知識和臨床經驗做出合乎邏輯的診斷，提出恰當的治療方案：首先判斷患者是否可以保守治療，如果必須通過手術矯正眼位，則應確定手術時間，選擇手術方式，手術的眼睛，明確術中哪些肌肉減弱，哪些肌肉加強以及手術量的多少等等，并估計手術結果。只有兩種方式可以改變眼處肌的作用，并通過改變其作用而改善眼位。這兩種方式就是減弱主動肌的作用或加強拮抗肌的力量。這兩種方式也可以聯合使用。內窺鏡手術所致內直肌損傷性大角度外斜視，由于內直肌功能性缺失，內轉無法正常運行，在臨床治療中難以處理，修復手術寸在風險高、難度大、干擾打的問題，以往手術中的框骨膜固定術式效果不明顯，而后固定聯合垂直肌半側水平轉位手術與外直肌后移手術治療具有良好的效果，改善眼位情況，增加內轉情況，治療眼睛復視情況，患者滿意度較高，內窺鏡鼻竇術后內直肌完全斷裂的患者，斜視手術的最佳時機應為傷后3個月。

[1]郭長梅，王為農，王雨生，等.外直肌超常量后徙在某些大角度外斜視矯正術中的應用[J].國際眼科雜志，2009，9（2）:325-327.

[2]楊士強，郭新.內窺鏡鼻竇手術后內直肌損傷外斜視的手術治療[J].中華眼科雜志，2010，46（11）:974-977.

[3]郭立云，孫恒，王廷華，等.間歇性外斜視患者眼外肌及其本體感受器的病理學改變[J].醫藥前沿，2012，2（3）:73-74.

[4]王玉清，劉杰，孟令勇，等.外直肌懸吊后徙術矯治大角度外斜視[J].生物磁學，2005，5（1）:37.