其他疾病誤診為闌尾炎的臨床分析

趙萬勝 桂武斌 曹袁 桂晶晶 張磊 李亞東 何宗國

急性闌尾炎是普外科最常見的急腹癥，近年來發病率略有增高[1]。闌尾炎在各級醫院均可診斷治療，更是基層醫院普外科最常見的急診手術。1886年Reginld Fitz最初給闌尾炎命名并強調了早期手術的必要性。Berry等報道，總人群急性闌尾炎誤診率為15%～30%。作為普外科臨床工作的年輕醫生更應該對此疾病引起足夠的重視并加強相關知識學習，減少誤診。本院2002年4月-2012年4月手術治療887例闌尾炎，其中其他疾病誤診為闌尾炎的13例。筆者通過對病史、相關檢查、手術所見及術后治療等病歷資料進行回顧性分析，探討誤診為闌尾炎的原因，希望給予大家一點啟示和幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組887例接受手術治療的患者，男436例，女451例。年齡1～85歲。術前均診斷為“急性闌尾炎”，術中或術后確定為誤診的13例，誤診率為1.47%。

1.2 方法 查閱本院2002年4月-2012年4月，手術治療的887例闌尾炎的病歷資料。回顧分析每一份病歷的術前診斷、手術記錄、術后診斷，統計所得誤診病例；對所有病歷資料的患者性別，年齡，院前是否接受治療，輔助檢查的項目（血常規、尿常規、肝膽B超、泌尿系B超、婦科B超、腹部立位平片、胸片、心電圖、腹部CT、診斷性腹腔穿刺），患者知識結構，接診及手術醫生的工作年限，現病史及體格檢查的描述等進行對比（見表1）；根據對比統計結果，分析其他疾病誤診為闌尾炎的可能原因及其預防措施。

表1 887例患者臨床資料 例（%）

2 結果

從表1可見，女性的誤診率高于男性；老年組誤診率升高；院前接受治療的誤診率增高；輔助檢查全面可以減少誤診幾率[2]。誤診為急性闌尾炎的13例患者中，1例為右側輸卵管妊娠伴破裂，1例為右卵巢囊腫蒂扭轉，2例為右卵巢濾泡破裂，2例為胃或十二指腸潰瘍并穿孔，1例為腸系膜淋巴結炎，1例為升結腸癌，3例為Meckel憩室炎伴穿孔，1例為右腰部帶狀皰疹（術后第3天明確診斷），1例闌尾無炎癥，術中探查未發現病灶，術后抗炎腹痛消失。按系統分，消化系統疾病誤診7例，占53.85%，生殖系統疾病誤診4例，占30.77%，泌尿系統疾病無誤診病例，其他系統疾病誤診2例，占15.28%。

3 討論

3.1 探討誤診的原因 女性的誤診率高于男性，考慮為女性特有生殖系統疾病，易被誤診為闌尾炎。老年組誤診率升高，考慮為隨著年齡增加，患有其他疾病可能性增加。而且老年人反應差、聽力下降、腦功能下降等不能配合查體，反映的癥狀不夠準確。院前接受治療的誤診率增高，由于患者入院前在當地診所或者自行服用抗生素、激素、止痛藥物等，致就診時癥狀、體征、輔助檢查等與疾病不相符。抗生素、激素使用可能致血象不升、體溫不高，止痛藥物的應用掩蓋腹痛程度、發展過程等。輔助檢查愈全面誤診幾率愈小，尿常規、B超方便經濟、簡單易行，結合患者癥狀，基本可以明確泌尿系結石或其他疾病。誤診為急性闌尾炎的疾病中，以消化系統、生殖系統疾病為主。主要疾病為回盲部憩室炎或穿孔、宮外孕、右側卵巢囊腫、右側卵巢濾泡破裂、升結腸腫瘤、胃或十二指腸潰瘍并穿孔等。這些疾病與闌尾炎癥狀、體征相似，不易鑒別，尤其是回盲部憩室疾病與闌尾炎在術前幾乎無法鑒別[3]。另外誤診與醫生工作年限、工作態度有關，少數醫生詢問病史及體格檢查不夠全面、細致，又不重視必要的輔助檢查及相關科室會診，可能會導致誤診。

3.2 預防誤診措施

3.2.1 重視病史采集、體檢及必要的輔助檢查 急性闌尾炎是外科常見病、多發病，但即使在醫學發展的今天，仍然是靠病史、體征、相關輔檢作為診斷依據。因此降低闌尾炎誤診要有全面地問診、細致地體檢、必要的輔助檢查。腹部的檢查除了注意檢查右下腹壓痛、反跳痛外，不可忽視結腸充氣試驗、閉孔內肌試驗、腰大肌試驗、直腸指檢等檢查，部分患者可以進行診斷性腹穿及陰道后穹隆穿刺檢查等。泌尿系、婦科B超是鑒別闌尾炎既方便又經濟的輔助檢查。對通過問診、體檢不能明確的患者，除了血常規、尿常規、泌尿系或（和）婦科B超檢查外，根據具體情況可進一步查肝膽胰B超或CT、右下腹B超或CT、腹部立位平片、血尿hCG等盡可能地排除其他疾病。

3.2.2 重視老年患者、小孩及女性患者 查閱相關資料，均指出老年人、兒童及女性患者易出現闌尾炎的誤診，本組回顧性分析亦是如此。故臨床要更重視老年人、兒童及女性患者的問診、查體及輔助檢查。針對老年患者注意有無消瘦、貧血等，重點排除消化道腫瘤等疾病；針對兒童，詳細問診飲食、睡眠、精神等情況，發病前有無上呼吸道感染、發熱病史等；針對育齡期女性患者詳細詢問月經、生育情況。部分女性患者可以邀請婦科會診，通過婦科檢查鑒別。

3.2.3 掌握合理手術指征及手術時機，術中發現誤診要進一步探查 對診斷有疑問的可以選擇右下腹探查直切口[1]，以便手術中發現誤診，可以根據需要上下延長切口探查及進一步處理。

3.2.4 做好詳細的體格檢查 臨床醫師對于急腹癥患者，一定要詳細全面地詢問病史，細致地體格檢查和必要的輔助檢查及相關科室會診；拓展思路，切忌主觀片面、盲目自信；平時練好基本功，充實理論知識，提高對疾病認識；安排合理休息，避免過度疲勞；對診斷有疑問的，最好邀上級醫生查看患者，不要馬虎大意，努力減少誤診。

綜上，全面的病史詢問、詳細的體格檢查、必要的輔助檢查、注意急腹癥的鑒別、把握的手術指征、合理的手術時機、術中探查及恰當的處理，可以預防其他疾病誤診為闌尾炎而接受治療、及其引發的相關并發癥和醫患糾紛。

[1]彭淑牗.闌尾疾病//吳孟超，吳在德.黃家駟外科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008:1571-1586.

[2]戴顯偉.闌尾疾病//吳在德，吳肇漢.外科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：466-475.

[3]張啟瑜，錢禮.腹部外科學[M].北京:人民衛生出版社，2006:401-429.