早期血漿置換治療高脂血癥性急性胰腺炎的臨床意義

周明銀 陳濤 王永光

早期血漿置換治療高脂血癥性急性胰腺炎的臨床意義

周明銀 陳濤 王永光

目的 探討早期血漿置換(plasma exchange，PE)對高脂血癥性急性胰腺炎(acute hyperlipidemic pancreatitis，HLP)的治療作用。方法 將42例HLP患者隨機分為兩組，治療組22例(常規治療+早期PE)，對照組20例采用常規治療。比較PE兩組患者血清甘油三酯(TG)濃度、急性生理和慢性健康評價指標Ⅱ(APACHEⅡ)評分、C－反應蛋白(CRP)濃度變化，并觀察兩組患者的臨床表現和預后。結果 入院24 h，兩組患者血清TG濃度較入院時均降低，且治療組血清TG濃度明顯低于對照組(P＜0.01);入院48 h，治療組APACHEⅡ評分、CRP濃度均低于對照組(P=0.032;P=0.017);治療組患者腹痛、腹脹緩解時間，禁食水時間，住院時間均較對照組縮短(P＜0.01);治療組及對照組的病死率分別為9.1%、25.0%，兩者比較差異無統計學意義(P=0.333)。結論 早期PE可顯著降低患者血清TG濃度，改善患者的臨床癥狀，是治療HLP的安全、有效的手段之一。

高脂血癥性急性胰腺炎; 血漿置換; 甘油三酯

高脂血癥性急性胰腺炎(acute hyperlipidemic pancreatitis，HLP)占急性胰腺炎 (acute pancreatitis，AP)病例的1.3% ～3.8%［1，2］。近年，我國 HLP發病率有升高的趨勢，但HLP的病理生理學機制并不十分清楚，現認為高甘油三酯血癥是誘發和加重HLP的主要原因。血漿置換可迅速降低血清甘油三酯(triglyceride，TG)濃度［3～8］，但 PE 并未廣泛用于HLP的治療。筆者所在科自2005年始采用血漿置換(plasma exchange，PE)治療HLP，并探討血漿置換治療HLP的療效和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年6月～2011年9月筆者所在科共收治HLP患者 42例，其中男性 36例(85.7%)，女性 6例(14.3%)，年齡30～56歲，平均(41.19±6.25)歲。AP的診斷與分級依據《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》的標準［9］，患者診斷 AP后(發病 24h內)，查血 TG 濃度≥11.3 mmol/L，或TG值在5.65～11.3 mmol/L之間，但血清呈乳狀，并且排除AP的其他致病因素，如膽道結石、微結石、Oddi括約肌功能障礙、藥物性AP、細菌病毒感染等，如同時存在高TG血癥的繼發性因素或其他家族性脂蛋白異常，診斷為HLP。將HLP患者隨機分為治療組22例(常規治療+早期PE)和對照組20例(常規治療)。兩組性別、年齡、入院時血清TG濃度、入院時CRP濃度及入院時APACHEⅡ評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 常規治療 患者入院后予液體復蘇、糾正電解質和酸堿平衡紊亂、禁食、控制血脂、胃腸減壓、抑制胰酶分泌、抗炎、降糖，對癥支持及適時的手術干預等治療。

1.2.2 早期血漿置換 血漿置換在入院后24 h內(發病48 h內)進行，部分患者反復進行，使血清TG濃度降至且維持在5.65 mmol/L以下。用血液凈化裝置及一次性耗材行血漿置換。患者行股靜脈置管術，建立靜脈通道，使用血液凈化裝置，以1100 ml/h速度分離血漿，棄之，分離血漿總量約3000～4000 ml，時間約2.5～3.5 h，置換異體同型等量新鮮血漿，與血細胞混合后同步回輸。治療期間采用低分子肝素抗凝，凝血功能明顯異常，血小板降低明顯，有抗凝禁忌證患者筆者采用無肝素法。

1.3 檢測指標 兩組均測定PE治療前后血清TG濃度、APACHEⅡ評分、C－反應蛋白濃度。記錄兩組患者的腹痛緩解時間、腹脹緩解時間、禁食水時間、住院時間及預后情況。

1.4 統計學處理 所有數據均采用SPSS 11.0軟件處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用兩樣本均數的t檢驗，計數資料以頻數及構成比表示，采用χ2檢驗，當n≥40且1≤T＜5時采用χ2檢驗的校正公式，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療組血漿置換次數 14例患者一次PE后血清TG濃度就下降至5.65 mmol/L以下，6例患者2次PE治療后達標，2例患者3次PE后達標。1例患者在PE中出現血壓下降，考慮為血容量不足，經減慢流量和積極補液后好轉，其余患者均未出現明顯的不良反應。

2.2 PE治療前后兩組患者的血清TG濃度、APACHEⅡ評分、CRP濃度比較 入院24 h，即治療組第一次PE治療后，兩組患者血清TG濃度較入院時均降低，且治療組血清TG濃度明顯低于對照組(P＜0.01)。入院48 h，治療組患者APACHEⅡ稍評分低于對照組，兩組的APACHEⅡ評分變化比較差異有統計學意義(t=2.223，P=0.032);治療組患者血清CRP濃度低于對照組，兩組的CRP濃度變化比較差異有統計學意義(t=2.501，P=0.017)。見表1、表2。

表1 兩組患者治療前后血清TG濃度比較(mmol/L)

2.3 兩組患者的臨床癥狀、禁食水時間、住院時間比較 治療組患者腹痛、腹脹緩解時間，禁食水時間，住院時間較對照組明顯縮短，差異均有統計學意義(P＜0.01)。見表3。

表2 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分、血清CRP濃度比較(±s)

表2 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分、血清CRP濃度比較(±s)

注:X1:入院時APACHEⅡ評分;X2:入院48h APACHEⅡ評分;X3:入院時CRP濃度(mmol/L);X4:入院48 h CRP濃度(mmol/L)

組別 例數 X1 X2 X1－X2 P值 X3 X4 X3－X4 P值治療組 22 10.45±3.76 6.50±2.73 3.95±1.36 0.032 215.86±79.21 105.59±43.62 110.27±54.35 0.017對照組 20 9.55±3.50 6.55±2.46 3.01±1.41 205.14±76.75 129.62±60.51 75.52±34.27

表3 兩組患者的腹痛緩解時間、腹脹緩解時間、禁食水時間、住院時間比較(d)

2.4 兩組患者的預后情況 治療組22例中，20例在筆者所在科痊愈，1例PE治療后，病情仍有進展，因并發胰腺壞死組織感染，行手術治療，繼發多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)死亡;1例有基礎慢阻肺病史，反復不能脫機，最后死于呼吸衰竭并發MODS。對照組20例中，15例痊愈，1例手術治療后繼發MODS死亡，3例死于MODS，1例死于感染性休克。治療組病死率為9.1%，對照組病死率為25.0%，兩者比較差異無統計學意義(χ2=0.935，P=0.333)。見表 4。

表4 兩組患者的預后情況 n(%)

3 討論

自從Speck(1965年)第一次報道高脂血癥與AP的關系以后［10］，HLP漸漸引起了人們的重視，此后的臨床資料也證明高脂血癥是HLP的危險因素之一，但HLP的病理生理學機制不甚清楚，現存在以下假說:高甘油三酯血癥時血黏度增高致胰腺微循環障礙礙，來自胰腺外的脂肪栓塞，血清脂質顆粒聚集栓塞胰腺血管，均可引起胰腺缺血缺氧;胰腺及其周圍高濃度的TG被胰脂肪酶水解后，局部產生大量游離脂肪酸，超出白蛋白的結合能力，產生組織、細胞毒性，損傷胰腺腺泡細胞和小血管，引起并加重AP［11］。盡管AP病情的輕重與血脂高低有無相關性仍存在爭議，但是一般認為高TG血癥會加重病情，且與AP的預后有關。高脂血癥與過度炎癥反應、胰腺微循環障礙共同在AP的病理過程中起重要作用。因此，降低血清TG的濃度治療對治療HLP有重要意義。一般來說，HLP常規治療(禁食，降脂藥物、胰島素、低分子肝素的使用等)的降脂作用緩慢，但聯合血漿置換可迅速、有效地降低HLP患者血清TG濃度，并在一部分HLP的治療中取得了較好的效果。Gubensek等［3］對50例HLP患者行PE治療，發現PE可有效降低血清TG濃度，并降低HLP并發癥的發生率。Kadikoylu等［4］對2例HLP患者在常規治療的同時實施PE治療，兩患者均治愈出院，無相關并發癥出現。Kvrialcidis等［5］對5例有嚴重高TG血癥的AP男性患者在常規治療的同時實施PE，結果發現，所有患者的血脂水平都降低，且腹痛等臨床癥狀和體征都有所改善，都沒有出現治療后的并發癥，無1例死亡，只有1例接受了外科手術治療。并對這5例患者進行4～28個月的隨訪，無1例復發。類似的研究亦獲得了相似的結論［6～8］。Chen等［12］認為PE的療效與PE的使用時機有關，即越早行PE，越有利于HLP的治療。Yadav等［13］研究表明，血清TG濃度降至5.65 mmol/L以下，可以有效阻斷病因，緩解HLP病情進展。為此筆者強調早期血漿置換治療HLP，即在入院后24 h內(發病48 h內)進行，部分患者反復進行，使血清TG濃度降至并維持在5.65 mmol/L以下。

本研究表明，早期血漿置換可快速、有效地降低血清TG濃度。第一次PE后，治療組血清TG濃度平均下降約80%，約64%的患者血清TG濃度降至5.65 mmol/L以下，約27%的患者需要兩次PE達標。治療組血清TG濃度明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01)。APACHEⅡ評分、CRP濃度是通常用于評價AP嚴重程度的指標，經過一次或兩次血漿置換，治療組患者血清CRP濃度、APACHEⅡ評分低于對照組;早期PE可緩解患者的腹痛、腹脹緩解癥狀，縮短治療組患者的禁食水時間、住院時間，其機制可能為及時清除血清TG和炎性細胞因子。HLP是高TG血癥引起并參與其中的胰腺自身消化啟動的全身炎癥反應性疾病，炎癥細胞被激活并大量釋放次細胞因子，引發瀑布樣效應，導致炎癥失控，出現全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，繼而導致 MODS，因此 TG和炎性介質在HLP的發展過程中具有極其重要的作用。早期PE用健康人血漿置換患者血漿，及時清除甘油三酯、代謝毒素及有害物質，同時又補充了體內所缺乏的必需物質，解決促炎細胞因子引起的過度炎癥反應，從而阻止病情的發展，有利于糾正促炎細胞因子過度釋放和促/抗炎細胞因子失衡，使病情減輕。在PE中，僅3%患者出現短暫血壓下降，余患者未發現不良反應，PE后也無相關的出血、感染等。PE是一項安全，有效的治療措施，可以被多數患者耐受。

本研究亦發現，治療組死亡2例(APACHEⅡ評分≥8)，病死率為9.1%，與 Steinberg等［14］的研究結果類似(病死率為9%);對照組死亡5例，病死率為25.0%，其中4例APACHEⅡ評分≥8，1例APACHEⅡ評分＜8。兩組比較差異無統計學意義(P=0.333)，即早期血漿置換并不能降低HLP的病死率，這可能與病例數較少有關系，筆者的研究結果與Chen等［12］研究結果類似(P=0.37)。當然該方面的研究結果有待大樣本、多中心臨床實驗的進一步論證。筆者亦認為，HLP是一個多因素相關疾病，高TG血癥可能僅是HLP病情惡化的一個主要原因，它全部的病理生理學機制并未完全被人們所了解，HLP相關研究有待進一步深入，以期找到HLP的最佳治療策略。

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The clinical effects of the earlier plasma exchange in the treatment of hyperlipidemic acute pancreatitis

ZHOU Ming－yin，CHEN Tao，WANG Yong－guang.The Central Hospital of XinYang，XinYang464000，China

ObjectiveTo evaluate the effect of earlier plasma exchange in the treatment of patients with The hyperlipidemic acute panercatitis(HLP).Methods42 patients with HLP were divided into 2 groups:the treatment group(22cases)was given the conventional therapy and the plasma exchange;the control group(20 cases)was given the only conventional therapy.and then The triglyceride levels in serum、the sorces of acute physiology and chronic health evaluationⅡ as well as the C－reactive protein levels in serum were compared before and after the plasma exchange respectively.their clinical features and prognosis were also observed.ResultsAfter 24 hours in hospital，triglyceride serum levels reduced in both grouds，and decreased more distinctly in the treatment group(P＜0.01).After 48 hours，both the sorces of acute physiology and chronic health evaluationⅡand the C－reactive protein levels in serum in the control group were sinificantly increased than those of the treatment group(P=0.032;P=0.017).The release time of abodominal pain and distention、the time of fasting and hospital stay of the treatment group were significantly shorter than that of the control group(P＜0.01)，the mortality of the two groups were 9.1%and 25.0%respectively，had no statistical significance for their(P=0.333).ConclusionThe earlier plasma exchange could quickly and obviously deduces the triglyceride serum levels as well as improves patients'clinical features，which is one of the safely and available tools.

Hyperlipidemic acute panercatitis;Plasma exchange;Triglyceride

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.05.003

464000河南省信陽市中心醫院

周明銀

2011－12－16)

(本文編輯:連勝利)