大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷98例臨床觀察

付偉奇

大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷98例臨床觀察

付偉奇

目的 探究大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷的臨床意義。方法 分析本院2008～2011年治療的190例重型顱腦損傷患者，其中治療組98例采用大骨瓣開顱治療，對照組92例采用常規骨瓣減壓術，分別觀察兩組患者的治療效果。結果 98例患者恢復良好58例(59.1%)，中殘20例(20.4%)，重殘8例(8.16%)，植物生存7例(7.14%)，死亡5例(5.1%)，與對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論 使用大骨瓣開顱手術治療重型顱腦損傷患者能夠降低患者的病死率及致殘率，減少并發癥，宜在臨床上推廣。

大骨瓣減壓; 重型顱腦損傷; 傳統骨瓣減壓

近年來，顱腦損傷的發生率逐年升高，成為醫院神經外科中常見的會診疾病。其病死率和致殘率較高，并發癥(如腦疝、惡性高顱內壓、嚴重腦水腫)嚴重威脅患者生命和生存質量，因此受到神經外科醫生的高度重視。對于惡性顱內高壓，有效地控制和降低顱內血壓是治療和降低并發癥發生率、病死率、致殘率的重要措施。由于重型顱腦損傷患者情況危急，需立即進行手術。常規的開顱手術不能充分顯示出操作視野，不能徹底清除如位于顳葉前部和顱底的病灶，降低顱內壓效果不理想。而大骨瓣減壓術能有效地擴大手術視野，使受損的半球充分暴露，利于清除血腫和促進靜脈回流，減少腦梗死的發生，有效解除腦疝。本院2008～2011年對98例重型顱腦損傷采用大骨瓣減壓進行治療，現將治療效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008～2011年在本院進行治療的重型顱腦損傷患者190例，采用大骨瓣開顱治療重型顱腦損傷98例(治療組)，其中男59例，女39例，年齡16～75歲，平均(45.4±13.9)歲。受傷原因:交通意外63例，高空墜落19例，打擊上17例。受傷至手術時間為0.5～4 h，平均2 h。著力部位:枕部68例，顳部13例，額部12例，頂枕部5例。GCS評分:6～8分72例，＜5分26例。深昏迷15例，中度昏迷70例，淺昏迷13例，血壓下降36例，合并不規則呼吸10例。單側瞳孔散大32例，雙側瞳孔散大16例;硬膜下血腫43例，單純硬膜外血腫31例，硬膜下合并腦內血腫12例，腦內血腫12例;采用傳統骨瓣減壓術92例(對照組)，男69例，女23例，年齡18～71歲，平均(49.3±14.8)歲。受傷原因:交通意外65例，高空墜落12例，打擊上15例。受傷至手術時間為0.5～3.5 h，平均2 h。所有患者術前均經CT檢查，且采取的急救措施均參照顱腦損傷臨床救治指南［1］。

1.2 手術方法 治療組患者采取標準的大骨瓣開顱手術。切口開始于顴弓上耳屏前1 cm，沿耳廓上向后、向上延伸，直至頂部中線;向前延伸沿正中線至額部，顱骨鉆孔5枚。頂部骨瓣成型需在旁開中線2 cm，盡量露出手術視野，利于清除血腫及失活組織，然后徹底止血，四周硬膜應懸吊于相應部位的骨膜，減張縫合。對照組患者采用傳統骨瓣減壓術。所有患者應檢測各項生理指標，保持呼吸道的通暢，改善血氧飽和度，積極預防和治療各類合并傷和并發癥，積極處理和預防休克、腦水腫等治療，積極改善患者的基礎疾病，加強營養。

1.3 統計學處理 使用excel建立數據庫，SPSS 18.0軟件進行統計學分析。計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

98例重型顱腦損傷患者采用大骨瓣開顱減壓進行治療，恢復良好58例(59.1%)，中殘20例(20.4%)，重殘8例(8.16%)，植物生存7例(7.14%)，死亡5例(5.1%)，與對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，如表1所示。

表1 兩組治療效果比較

3 討論

重型顱腦損傷是臨床上治療較為困難的疾病，死亡率高，預后差。有關文獻報道，重型顱腦損傷患者的死亡率可以高達50% ～75%，對于雙側瞳孔散大的患者死亡率為60% ～100%［2］。惡性顱內高壓、嚴重腦挫裂傷等仍是重型顱腦損傷的嚴重并發癥，是導致患者死亡和致殘的主要原因。因此，治療重型顱腦損傷的手術主要是降低顱內高壓，增加顱內的代償容積。傳統的骨瓣開顱手術以及顳肌下開窗減壓等由于受操作、顳肌下減壓方法、骨窗大小等限制因素影響，不能充分顯示出操作視野，不能徹底清除如位于顳葉前部和顱底的病灶，導致治療效果不理想。主要原因在于手術減壓窗口較小，位置比較向前，從而受到皮瓣牽拉和切口的限制，不能廣泛切除骨窗底部和后半部分的顱骨，而且硬膜損傷在減張后仍不能修復、重建生理屏障。因此，不但減壓效果不理想，而且還存在術后腦嵌頓、感染、腦脊液漏、癲癇等并發癥。因此，選擇合適的手術方式對于患者的減壓治療和預后具有重要意義。有學者認為，骨窗越小，腦疝的壓力越大，導致腦組織向骨窗膨出，壓迫大腦皮質血管從而引發腦梗死［3］。因此，臨床上現在推薦使用大骨瓣開顱降壓治療重型顱腦損傷。大骨瓣減壓能夠充分顯示手術視野，有效降低顱內高壓，促進靜脈回流。相比于傳統的骨瓣開顱手術和顳肌下開窗減壓，大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷具有如下優點:(1)手術視野更加開闊;(2)骨窗位置較低;(3)能夠充分減壓;(4)利于腦疝的復位［4］。使用大骨瓣減壓手術，能夠使手術視野充分顯示，顳葉、頂葉、額葉、顱前窩等均能顯示，能夠有效清除血腫和失活組織，充分減壓;由于骨窗擴大，硬膜腔進行擴大減張縫合，降低切口疝的發生率;能夠有效控制橋靜脈、橫竇等的撕裂出血，能夠有效控制顱前窩出血，減少了血腫的發生，增加了止血的有效性;能夠充分改善腦組織血流和氧分壓，減低了腦組織的缺氧性損傷;在去骨瓣的同時能夠使用顳筋膜、帽狀筋膜等擴大修補硬膜腔，從而可以防止血液經硬膜外滲透入蛛網膜下腔，降低血管痙攣、術后粘連。大骨瓣減壓的手術適應證一般包括:(1)廣泛且嚴重的腦挫傷或者腦內血腫，明顯的占位;(2)外傷性顱腦占位病變且雙側瞳孔散大;(3)硬膜下急性血腫且出現腦疝;(4)彌漫性腦水腫、腫脹［5］。進行大骨瓣減壓治療常見的并發癥主要有骨窗腦疝、骨窗積液、切口腦脊液漏、遲發性腦血腫等［6］。因此，在術中，手術醫師應在清除血腫的同時完整清除挫傷組織，對于腫脹明顯者應充分進行減壓，蝶骨嵴咬除應充分，可以減少腦脊液等的循環阻塞，積極做好硬膜下引流［7］。

因此，大骨瓣減壓治療具有擴大手術視野、增加血腫的清除率、促進腦疝的恢復等優點，安全、有效、迅速，能夠降低患者的病死率和致殘率，應在基層醫院大力推廣。

［1］基堯，朱誠，羅其中.顱腦刨傷救治指南［M］.上海:第二軍醫大學出版社，2003:1 －227.

［2］Jiang JY，Gao GY，Li WP，et al.Eady indicators of prognosisin 846 cases of severe traumatic brain injury［J］.J Ncurotraurrla，2002，19(9):869－874.

［3］王正銳，李平，高永清.標準大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷95例分析［J］.山東醫藥，2009，49(30):55－56.

［4］林在楷，田恒力.創傷性腦梗死的臨床研究進展［J］.國際腦血管病雜志，2009，17(9):667.

［5］王玉海，楊理坤，蔡學見，等.控制減壓治療重型、特重型顱腦傷［J］.中華神經外科雜志，2010，26(9):19 －21.

［6］孫華北.標準大骨瓣減壓與常規骨瓣減壓治療重型顱腦損傷的臨床效果對比［J］.中國當代醫藥，2010，17(28):17 －18.

［7］蔡學堅，王東軍.重型顱腦損傷救治中標準大骨瓣開顱術的臨床應用現狀［J］.中國醫學創新，2011，8(17):190 －192.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.05.019

113006遼寧省撫順市中心醫院

付偉奇

2011－12－13)

(本文編輯:陳丹云)