新輔助化療聯合保乳手術治療中晚期乳腺癌的臨床應用價值

王國方 唐敏

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，隨著女性生活方式及社會地位的改變，其發病率呈逐年上升趨勢，已在女性惡性腫瘤死因中居于首位[1-2]。早期乳腺癌常采用保留乳房手術及術后放療、化療、內分泌治療，并能取得較好的臨床療效[3]。但對于中晚期乳腺癌患者，往往無法達到保乳手術的要求，傳統的根治性手術給患者的生理和心理都帶來了嚴重的危害。近年來新輔助化療聯合保乳手術治療乳腺癌得到了迅速的發展，新輔助化療能有效縮小腫瘤體積，降低乳腺癌分期，使更多的乳腺癌患者能夠接受保乳手術的治療，并取得了良好的療效?，F回顧分析筆者所在醫院2006年1月-2011年6月接受新輔助化療的62例中晚期乳腺癌患者的臨床資料，探討新輔助化療的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月-2011年6月筆者所在醫院應用新輔助化療治療的62例中晚期乳腺癌患者為研究對象。所有患者均經詳細病史采集、查體并通過組織學穿刺對標本進行免疫組化檢測而明確診斷。本組患者均為女性，年齡33～55歲，平均(44.8±12.2)歲。所有患者腫瘤均為單發，腫瘤位于外上象限者37例，外下象限者10例，內上象限者10例，內下象限者5例。治療前按TNM分期，其中Ⅱb期30例，Ⅲa期21例，Ⅲb期11例(T1N1M06例、T2N1M012例、T3N0M010例、T1N2M010例、T2N2M08例、T3N1M07例、T3N2M06例、T4N1M03例)；治療前腫瘤最大直徑為2.5～7.0 cm，平均(4.5±1.4)cm。所有患者治療前均未經過任何治療，且均不符合保乳手術標準。所有患者在治療前均經血常規、心肝腎功能、心電圖等檢查確定無任何化療及手術禁忌證，并行乳腺彩超、乳腺鉬靶檢測等了解腫瘤最大徑、垂直徑以及腋窩淋巴結轉移情況。

1.2 治療方法

1.2.1 新輔助化療 新輔助化療選擇CAF方案：環磷酰胺500 mg/m2，d1、d8，vi；阿 霉素 30 mg/m2，d1、d8，vi；5-氟脲嘧啶500 mg/m2，d1、d8，vi。3周為一個周期，連續用藥4個周期。

1.2.2 保乳手術 化療結束后，再次對患者進行全面體檢，對具備保乳手術指征且同意行保乳手術的患者根據腫瘤情況明確手術范圍。對于腫塊位于乳房外上象限者，作外上象限近腋窩處的放射狀切口；其他部位腫塊腫瘤切除與腋窩淋巴結清掃分別作切口，腫瘤切除的切口以乳頭為中心，腫瘤位于上方者行以乳頭為中心的弧形切口，位于下方者行以乳頭為中心的放射狀切口，完整切除腫瘤及腫瘤周圍2 cm范圍內的乳腺組織，并對切緣行冰凍切片檢查確定切除的邊緣已無腫瘤細胞。同側腋窩淋巴結清掃的切口為平行于腋褶線的斜切口，前端保持在胸大肌的外側緣內側，后端也不超過背闊肌的外側緣。若腋窩較狹小，可作U形切口。術后根據患者自身情況給予放、化療及內分泌治療等綜合治療[4]。

1.3 化療療效評估 按WHO實體瘤療效的統一標準，臨床完全緩解(cCR)：可見的病變完全消失；部分緩解(PR)：即腫塊縮小50%以上；穩定(SD)：腫塊縮小不及50%或增大未超過25%；進展(PD)：1個或多個病變增大25%以上或出現新的病變?？傆行?(cCR例數+PR例數)/總例數×100%。

1.4 美容效果評價 按Rose標準行乳房外觀效果評定。優：與對側乳房基本對稱；良：與對側乳房基本對稱，但略有厚韌感；尚可：被保留側乳房明顯小于對側，但無水腫、痙攣或變硬；差：乳房攣縮變硬[4]。

1.5 隨訪 對所有患者術后進行6個月～3年的隨訪。

1.6 統計學處理 使用PEMS 3.1統計學軟件進行統計分析，計數資料采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 新輔助化療臨床療效 術前經新輔助化療后28例患者在新輔助化療后病理分期降低，且有19例達到了保乳手術的治療條件，并均保乳手術治療。不同分期乳腺癌患者的分期降低情況進統計學分析表明，差異有統計學意義(P<0.05)，即Ⅱb期患者的病理分期降低比率明顯高于Ⅲa期和Ⅲb期。見表1。

表1 新輔助化療療效 例(%)

2.2 美容效果及預后 行保乳手術的19例患者均恢復良好，根據Rose標準對乳房外觀進行評價，優7例(36.8%)，良好8例(42.1%)，差4例(21.1%)，優良率為78.9%。術后隨訪6個月～3年，僅有2例發生肝轉移，無乳腺癌復發及死亡病例。

3 討論

乳腺癌僅行局部治療遠期生存率較低。乳腺癌是一種全身性疾病，單純局部治療遠期生存率較低，采用多種療法聯合治療才有可能提高治愈率，降低遠期轉移的發生率。隨著醫療技術的不斷發展提高，新輔助化療治療乳腺癌的有效性已得到了廣泛認可。新輔助化療是指在腫瘤診斷明確后即進行化療，即術前化療，是一種系統性的輔助性細胞毒性藥物治療。它可以在一定程度上使腫瘤縮小或消失，達到降低局部中晚期腫瘤病理分期的目的，能有效提高腫瘤的切除率，降低手術的難度，對于乳腺癌患者可以增加保乳手術的可行性。有報道顯示，50%以上的初診乳腺癌患者已經出現轉移灶，新輔助化療能在一定程度上消除微小轉移灶，使腫瘤縮小，降低病理分期，從而達到提高接受保乳手術治療乳腺癌機會的目的[5-7]。

患者在化療中往往會出現惡心嘔吐、貧血、乏力、頭痛及不同程度的白細胞下降等不良反應，但一般不會影響化療及手術的進行，本組患者均按時完成術前化療，無明顯心、肝、腎毒性反應，經對癥治療后患者均能耐受，對于Ⅲ度以上白細胞下降的患者可給予重組人粒細胞集落刺激因子(G-CSF)皮下注射。新輔助化療可能會延誤手術時機，所以在新輔助化療過程中應選擇適當時機進行手術。若化療過程中檢查提示腫瘤有不同程度的縮小，則認為化療有效，可以繼續進行化療，但一般以3～4個周期為宜；對化療過程中出現腫瘤進展的患者，應盡快選擇更為合適的化療方案或終止化療，以避免增加手術的難度。本研究結果顯示，Ⅱb期患者的病理分期降低比率明顯高于Ⅲa期和Ⅲb期，表明腫瘤分期越早，新輔助化療的效果越好，但由于本研究樣本量較小，仍有待進一步的大樣本試驗加以證明。另外美容效果優良率達78.9%，且術后未見明顯并發癥，表現出了較好的療效及美容效果。

在應用新輔助化療治療乳腺癌的過程中也存在一些問題：腫瘤細胞對化療不敏感且增生活躍的病例可能會造成手術時間的延誤[8]；改變了腫瘤的生物學特征，失去一些腫瘤預后因子的信息，有可能導致治療不當；術前化療還會導致貧血、白細胞降低、營養不良，增加感染機會，降低耐受性而推遲手術。因此，新輔助化療雖然提高了乳腺癌患者接受保乳手術的可能性，減少植皮及切口并發癥，但對此后進行保乳手術的局部復發率尚不清楚，需要更多的臨床實踐加以證明。

綜上所述，對中晚期乳腺癌患者應用新輔助化療治療能有效的降低臨床病理分期，從而達到保乳手術治療標準，療效顯著，且達到較好的美容效果，值得臨床推廣應用。

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