新輔助化療聯(lián)合保乳手術(shù)治療中晚期乳腺癌的臨床應(yīng)用價(jià)值

王國(guó)方 唐敏

乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，隨著女性生活方式及社會(huì)地位的改變，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，已在女性惡性腫瘤死因中居于首位[1-2]。早期乳腺癌常采用保留乳房手術(shù)及術(shù)后放療、化療、內(nèi)分泌治療，并能取得較好的臨床療效[3]。但對(duì)于中晚期乳腺癌患者，往往無(wú)法達(dá)到保乳手術(shù)的要求，傳統(tǒng)的根治性手術(shù)給患者的生理和心理都帶來(lái)了嚴(yán)重的危害。近年來(lái)新輔助化療聯(lián)合保乳手術(shù)治療乳腺癌得到了迅速的發(fā)展，新輔助化療能有效縮小腫瘤體積，降低乳腺癌分期，使更多的乳腺癌患者能夠接受保乳手術(shù)的治療，并取得了良好的療效?，F(xiàn)回顧分析筆者所在醫(yī)院2006年1月-2011年6月接受新輔助化療的62例中晚期乳腺癌患者的臨床資料，探討新輔助化療的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月-2011年6月筆者所在醫(yī)院應(yīng)用新輔助化療治療的62例中晚期乳腺癌患者為研究對(duì)象。所有患者均經(jīng)詳細(xì)病史采集、查體并通過(guò)組織學(xué)穿刺對(duì)標(biāo)本進(jìn)行免疫組化檢測(cè)而明確診斷。本組患者均為女性，年齡33～55歲，平均(44.8±12.2)歲。所有患者腫瘤均為單發(fā)，腫瘤位于外上象限者37例，外下象限者10例，內(nèi)上象限者10例，內(nèi)下象限者5例。治療前按TNM分期，其中Ⅱb期30例，Ⅲa期21例，Ⅲb期11例(T1N1M06例、T2N1M012例、T3N0M010例、T1N2M010例、T2N2M08例、T3N1M07例、T3N2M06例、T4N1M03例)；治療前腫瘤最大直徑為2.5～7.0 cm，平均(4.5±1.4)cm。所有患者治療前均未經(jīng)過(guò)任何治療，且均不符合保乳手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。所有患者在治療前均經(jīng)血常規(guī)、心肝腎功能、心電圖等檢查確定無(wú)任何化療及手術(shù)禁忌證，并行乳腺彩超、乳腺鉬靶檢測(cè)等了解腫瘤最大徑、垂直徑以及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.2 治療方法

1.2.1 新輔助化療 新輔助化療選擇CAF方案：環(huán)磷酰胺500 mg/m2，d1、d8，vi；阿 霉素 30 mg/m2，d1、d8，vi；5-氟脲嘧啶500 mg/m2，d1、d8，vi。3周為一個(gè)周期，連續(xù)用藥4個(gè)周期。

1.2.2 保乳手術(shù) 化療結(jié)束后，再次對(duì)患者進(jìn)行全面體檢，對(duì)具備保乳手術(shù)指征且同意行保乳手術(shù)的患者根據(jù)腫瘤情況明確手術(shù)范圍。對(duì)于腫塊位于乳房外上象限者，作外上象限近腋窩處的放射狀切口；其他部位腫塊腫瘤切除與腋窩淋巴結(jié)清掃分別作切口，腫瘤切除的切口以乳頭為中心，腫瘤位于上方者行以乳頭為中心的弧形切口，位于下方者行以乳頭為中心的放射狀切口，完整切除腫瘤及腫瘤周圍2 cm范圍內(nèi)的乳腺組織，并對(duì)切緣行冰凍切片檢查確定切除的邊緣已無(wú)腫瘤細(xì)胞。同側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃的切口為平行于腋褶線的斜切口，前端保持在胸大肌的外側(cè)緣內(nèi)側(cè)，后端也不超過(guò)背闊肌的外側(cè)緣。若腋窩較狹小，可作U形切口。術(shù)后根據(jù)患者自身情況給予放、化療及內(nèi)分泌治療等綜合治療[4]。

1.3 化療療效評(píng)估 按WHO實(shí)體瘤療效的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床完全緩解(cCR)：可見(jiàn)的病變完全消失；部分緩解(PR)：即腫塊縮小50%以上；穩(wěn)定(SD)：腫塊縮小不及50%或增大未超過(guò)25%；進(jìn)展(PD)：1個(gè)或多個(gè)病變?cè)龃?5%以上或出現(xiàn)新的病變?？傆行?(cCR例數(shù)+PR例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 美容效果評(píng)價(jià) 按Rose標(biāo)準(zhǔn)行乳房外觀效果評(píng)定。優(yōu)：與對(duì)側(cè)乳房基本對(duì)稱；良：與對(duì)側(cè)乳房基本對(duì)稱，但略有厚韌感；尚可：被保留側(cè)乳房明顯小于對(duì)側(cè)，但無(wú)水腫、痙攣或變硬；差：乳房攣縮變硬[4]。

1.5 隨訪 對(duì)所有患者術(shù)后進(jìn)行6個(gè)月～3年的隨訪。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新輔助化療臨床療效 術(shù)前經(jīng)新輔助化療后28例患者在新輔助化療后病理分期降低，且有19例達(dá)到了保乳手術(shù)的治療條件，并均保乳手術(shù)治療。不同分期乳腺癌患者的分期降低情況進(jìn)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即Ⅱb期患者的病理分期降低比率明顯高于Ⅲa期和Ⅲb期。見(jiàn)表1。

表1 新輔助化療療效 例(%)

2.2 美容效果及預(yù)后 行保乳手術(shù)的19例患者均恢復(fù)良好，根據(jù)Rose標(biāo)準(zhǔn)對(duì)乳房外觀進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)7例(36.8%)，良好8例(42.1%)，差4例(21.1%)，優(yōu)良率為78.9%。術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年，僅有2例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，無(wú)乳腺癌復(fù)發(fā)及死亡病例。

3 討論

乳腺癌僅行局部治療遠(yuǎn)期生存率較低。乳腺癌是一種全身性疾病，單純局部治療遠(yuǎn)期生存率較低，采用多種療法聯(lián)合治療才有可能提高治愈率，降低遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展提高，新輔助化療治療乳腺癌的有效性已得到了廣泛認(rèn)可。新輔助化療是指在腫瘤診斷明確后即進(jìn)行化療，即術(shù)前化療，是一種系統(tǒng)性的輔助性細(xì)胞毒性藥物治療。它可以在一定程度上使腫瘤縮小或消失，達(dá)到降低局部中晚期腫瘤病理分期的目的，能有效提高腫瘤的切除率，降低手術(shù)的難度，對(duì)于乳腺癌患者可以增加保乳手術(shù)的可行性。有報(bào)道顯示，50%以上的初診乳腺癌患者已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，新輔助化療能在一定程度上消除微小轉(zhuǎn)移灶，使腫瘤縮小，降低病理分期，從而達(dá)到提高接受保乳手術(shù)治療乳腺癌機(jī)會(huì)的目的[5-7]。

患者在化療中往往會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、貧血、乏力、頭痛及不同程度的白細(xì)胞下降等不良反應(yīng)，但一般不會(huì)影響化療及手術(shù)的進(jìn)行，本組患者均按時(shí)完成術(shù)前化療，無(wú)明顯心、肝、腎毒性反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥治療后患者均能耐受，對(duì)于Ⅲ度以上白細(xì)胞下降的患者可給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)皮下注射。新輔助化療可能會(huì)延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，所以在新輔助化療過(guò)程中應(yīng)選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)。若化療過(guò)程中檢查提示腫瘤有不同程度的縮小，則認(rèn)為化療有效，可以繼續(xù)進(jìn)行化療，但一般以3～4個(gè)周期為宜；對(duì)化療過(guò)程中出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展的患者，應(yīng)盡快選擇更為合適的化療方案或終止化療，以避免增加手術(shù)的難度。本研究結(jié)果顯示，Ⅱb期患者的病理分期降低比率明顯高于Ⅲa期和Ⅲb期，表明腫瘤分期越早，新輔助化療的效果越好，但由于本研究樣本量較小，仍有待進(jìn)一步的大樣本試驗(yàn)加以證明。另外美容效果優(yōu)良率達(dá)78.9%，且術(shù)后未見(jiàn)明顯并發(fā)癥，表現(xiàn)出了較好的療效及美容效果。

在應(yīng)用新輔助化療治療乳腺癌的過(guò)程中也存在一些問(wèn)題：腫瘤細(xì)胞對(duì)化療不敏感且增生活躍的病例可能會(huì)造成手術(shù)時(shí)間的延誤[8]；改變了腫瘤的生物學(xué)特征，失去一些腫瘤預(yù)后因子的信息，有可能導(dǎo)致治療不當(dāng)；術(shù)前化療還會(huì)導(dǎo)致貧血、白細(xì)胞降低、營(yíng)養(yǎng)不良，增加感染機(jī)會(huì)，降低耐受性而推遲手術(shù)。因此，新輔助化療雖然提高了乳腺癌患者接受保乳手術(shù)的可能性，減少植皮及切口并發(fā)癥，但對(duì)此后進(jìn)行保乳手術(shù)的局部復(fù)發(fā)率尚不清楚，需要更多的臨床實(shí)踐加以證明。

綜上所述，對(duì)中晚期乳腺癌患者應(yīng)用新輔助化療治療能有效的降低臨床病理分期，從而達(dá)到保乳手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)，療效顯著，且達(dá)到較好的美容效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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