胸腔鏡治療老年性氣胸的臨床研究

楊景東 徐玉芝 沙海燕

老年自發性氣胸為臨床常見病，大多數老年患者因不能耐受外科開胸手術，一般采用內科保守治療，但治療效果差，容易復發。近年來，隨著電視輔助胸腔鏡手術(vidio-assisted thoracoscopic surgery，VATS)的迅速發展，自發性氣胸是適應VATS治療的經典病種[1]。本院自2009年5月-2012年5月利用胸腔鏡治療老年性氣胸35例，取得了滿意療效，并與傳統手術治療的35例患者進行對比研究，現將體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組70例均為老年性氣胸患者，均經X線胸片確診。隨機分為兩組，觀察組35例，男29例，女6例，年齡61～84歲，平均(72.51±3.74)歲。首次發病22例，二次及以上發病13例；單側肺氣腫31例，雙側肺氣腫4例。對照組35例，男30例，女5例，年齡62～85歲，平均(71.87±3.96)歲。首次發病23例，二次及以上發病12例；單側肺氣腫32例，雙側肺氣腫3例。

1.2 手術方法 對照組采用常規手術治療。觀察組均在靜脈復合全麻、雙腔管氣管插管的麻醉下，取健側臥位，保持健側肺通氣。分別墊高腋下與腰部位，增寬術側肋間隙。雙側氣胸先取側臥位，完成一側手術后，再翻轉體位作另一側手術。于腋中線第7與第8肋間做長約1.0 cm的切口，置入30°胸腔鏡探查肺表面，明確病因，決定手術方式[2]。在胸腔鏡監視下，主操作口一般選擇在腋前線和乳頭中線之間第3或第4肋間，長約4 cm，不牽開肋骨。根據手術需要，輔助操作口選擇在腋后線或腋中線第7～9肋間。如果下肺粘連嚴重，可先做主操作口，用手指將下肺分離到一定范圍后，在胸腔鏡監視下做胸腔鏡觀察口，避免胸腔穿刺器損傷肺組織。術中要充分暴露手術部位，用電凝鉤及超聲刀銳性分離粘連與病灶。肺大泡成串或基底部較寬者應用縫合切割器切除；肺大泡為粟粒狀者則用超速刀夾閉；巨大肺大泡在基底部內荷包縫合細支氣管漏口，局限于單肺葉的全肺葉囊泡化可行肺葉切除術。整個上肺葉特別是肺尖與肺后段的組織表面呈彌漫性的肺大泡，又不能作段切，可沿著肺邊緣作類似肺減容術的弧形肺切除。對于粘連嚴重者，手術后應在胸頂部和肺底部各放置一條胸管充分引流。

1.3 統計學處理 采用PEMS 3.1對數據進行統計學處理，計量資料以(x-±s)表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組手術時間30 min～3 h，平均(72.76±3.58) min，術中出血30～300 ml，平均(116.54±16.92) ml，術后引流量(179.45±20.42) ml，術后拔胸管時間2～14 d，術后住院5～18 d，平均(9.54±1.48) d。以上指標觀察組均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床指標對比表(±s)

表1 兩組患者臨床指標對比表(±s)

組別 手術時間(min) 出血量(ml) 術后引流量(ml) 術后引流管留置時間(d) 術后住院時間(d)觀察組 (n=35) 72.76±3.58 116.54±16.92 179.45±20.42 2.31±0.53 9.54±1.48對照組 (n=35) 91.45±4.83 188.37±20.31 316.46±23.56 4.85±0.78 14.53±1.57

3 討論

肺大泡一般繼發于細小支氣管的炎性病變，由扁平的上皮細胞或纖維性膜組成，壁薄，有單發也可多發。肺大泡可相互融合，占據一側胸腔，壓迫鄰近的肺組織，甚至將縱隔推向對側，若肺泡內壓力不斷地增大，導致胸膜腔破裂，形成大泡，稱之為胸膜下大泡[3]。有一些肺泡容積較小，常在肺葉邊緣形成串珠狀，臨床稱之為肺小泡。不管是肺大泡或是肺小泡，如有破裂，則產生所謂的自發性氣胸。自發性氣胸分為原發性與繼發性。原發性自發性氣胸的患者肺大泡多局限于肺尖部，范圍較小，通常發生在高而廋的年輕人，有些是有家族遺傳病史。而繼發性自發性氣胸通常繼發于肺氣腫患者，老年人居多，常為多發，除大泡之外，常伴有許多小泡，大多數這樣的患者手術條件差，需要個體化治療[4]。以往對老年自發性氣胸一般采用內科保守治療，但治療效果差，復發率高，并發癥多，住院時間長等，而傳統的外科手術治療方法是開胸行肺大皰切除或修補術，創傷大，手術耐受性差，常伴有呼吸衰竭導致死亡率高等缺點，給老年患者帶來了巨大的痛苦。近幾年來，隨著我國電視胸腔鏡普遍開展和經驗的積累，為老年氣胸的微創手術治療提供了有利條件。除了胸膜結核引起的嚴重粘連及癌腫的直接侵犯外，老年自發性氣胸即使伴有廣泛的胸膜腔粘連均可采用胸腔鏡手術，并且取得滿意的效果。

術中胸腔鏡在漏氣部位的定位比較困難，并且老年人肺組織彈性極差，分離粘連容易產生幾個新的破口[5]。筆者的經驗是術前一定要作胸部CT，確定氣胸的部位，術中先在患處作一個切口，通過該切口進鏡分離其他兩操作口的胸內粘連部位，然后再完成另外兩操作口的胸部切口，暴露部位用小方紗布壓迫，不能用鉗夾牽拉肺組織，避免穿刺器穿破肺組織。術中徹底分離并檢查是否有遺漏的肺大泡，尤其注意肺尖部背面、葉裂間、肺底、脊柱旁、肺根與心包之間[6]。必要時可延長小切口，其主要目的是方便器械操作，最好不要在小切口直視下操作，因為小切口直視的視野完全不如胸腔鏡下視野的清晰與廣闊。在胸腔鏡下可以有層次地分離粘連，其分離粘連的效果比開胸更好。對于臟、壁層胸膜粘連緊密伴鈣化的者，可在靠近壁層胸膜作銳性分離。筆者認為，胸膜粘連分離最困難與最危險的部位是胸膜頂部，因該處的血管豐富，難以止血，并且肺大泡患者的肺尖部多有肺泡化改變，分離時應靠近臟層胸膜分離，必要時要切破肺大泡。

胸腔鏡肺大泡術后肺泡漏氣為主要的并發癥[7]。肺大泡切除的基底應在健康或相對健康的肺組織上，盡最大可能地減少術后肺漏氣，以期盡早拔除胸腔引流管。肺大泡基底部較窄者，可采用雙重結扎法，結扎的組織不去除，增加胸腔粘連的機會[8]。肺大泡基底部較寬者，在胸腔鏡下應用切割縫合器效果最好，它最大的優勢是切割縫合后肺組織不收縮。如果在嚴重的肺氣腫表面上，因分離引起的較小的肺破損，縫合可能會引起肺組織撕裂，筆者主張加以片狀(奈維)肺補片貼在破損的肺表面，防止漏氣。在縫合的基礎上應用EB膠或電凝，有時亦可減少術后漏氣。本組病例有漏氣者一般是在1周內停止漏氣，若仍有氣體逸出者，則考慮嚴重的肺氣腫創面縫合(釘合)處撕裂所致，處理的措施是鼓勵患者攜胸瓶下床活動，促使肺膨脹與胸膜粘連從而使小漏氣口閉合，同樣獲得了滿意的效果。

[1]胡學飛，陳昶，魏寧，等.老年自發性氣胸合并肺大泡患者術后并發癥的預防及治療[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2008，15(5):397-398.

[2]鄭琳，張愛平，陳鑫，等.胸腔鏡及其輔助手術與常規手術治療老年自發性氣胸的療效比較[J].實用醫學雜志，2009，25(6)：922-923.

[3]劉曉川，楊寧.電視胸腔鏡手術對合并慢性阻塞性肺病的老年自發性氣胸的療效觀察[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19(11)：1938-1940.

[4]莫紹雄，江現強，楊小平.電視胸腔鏡與輔助小切口治療自發性氣胸32例[J].微創醫學，2008，3(5)：514-515.

[5]吳軍，楊小平，莫紹雄.電視胸腔鏡輔助小切口治療老年自發性氣胸25例[J].廣西醫學，2011，33(10):1321-1323.

[6]鄧成英.慢性阻塞性肺病并發自發性氣胸56例分析[J].臨床肺科雜志，2008，13(8)：982-983.

[7]金普樂，金風，胡文霞，等.胸腔內置人可沖洗胸腔引流管治療氣胸的臨床研究[J].實用臨床醫藥雜志，2008，12(1)：74-75.

[8]夏建國.83例老年自發性氣胸診療體會[J].中國當代醫藥，2010，17(4)：150-151.