丙泊酚靶控輸注在人流鎮痛術中的麻醉體會

李伶芳 徐公元 劉中華

丙泊酚是一種臨床麻醉中應用較為廣泛的新型超短效靜脈麻醉劑，在婦科門診人流術、門診小手術中應用最為普遍。靶控輸注(target controlled infusion，TCI)技術的優越性已為臨床實踐所證實[1]，本研究旨在了解丙泊酚靶控輸注在人工流產手術麻醉中的有效性和安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫院2011年1月-2012年1月婦科門診行無痛人流術300例孕婦，妊期40～80 d，年齡為(18.3±4.2)歲，體重(48.5±6.3)kg。ASAⅠ～Ⅱ級，常規術前禁食禁飲，無麻醉前用藥。納入標準：(1)初孕婦女，妊娠40～60 d。(2)既往無丙泊酚過敏或癲癇病史，無重要臟器功能障礙及生殖系統急性感染。(3)術前常規禁食，術前未用藥，手術由專人操作。依據丙泊酚靜脈不同給藥方式隨機分為丙泊酚TCI組和靜脈推注給藥MCI組，每組150例。TCI組年齡(29.9±15.4)歲，身高(153.2±13.4)cm，體重(54.0±19.3)kg，孕期(10.0±2.83)周；MCI組年齡(30.2±15.2)歲，身高(154.0±13.1)cm，體重(54.3±19.1)kg，孕期(10.0±2.85)周。兩組年齡、身高、體重、孕期比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者入室后，常規面罩給氧(氧流量2 L/min)，開放上肢肘靜脈或前臂淺靜脈，接丙泊酚注射液。TCI組：將患者年齡、體重、身高、性別輸入計算機，由威利方舟TCI-Ⅱ型輸注泵與孕婦組成閉合通路，設定血漿目標靶濃度為3～4 μg/ml，TCI-Ⅱ型輸注泵內嵌GePts的藥代動力學參數 (Vc=11.766l，K10=0.1520/min，K12=0.2070/min，K13=0.0400/min，K21=0.0920/min，K31=0.0048/min，Keo=0.2500/min)。MCI組：按誘導劑量2.5～3.0 mg/kg，注射速率30 mg/s推注丙泊酚，手術至吸宮前追加丙泊酚25～50 mg。全部兩組患者SpO2<90%面罩吸氧，呼吸暫停(>10 s)時純氧正壓人工呼吸。

1.3 監測項目 記錄麻醉前5 min(基礎值，T0)，誘導后第1 min(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)四個時點的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)和血氧飽和度(SpO2)、呼吸抑制(呼吸停止>10 s為呼吸暫停)。統計丙泊酚誘導量、追加量和總用量。觀察記錄誘導時間(min)：從注射藥物到睫毛反射消失的時間。定向力恢復時間(min)：從最后1次給藥或停止TCI到患者可正確回答出自己生日的時間。手術時間(min)：擴宮開始至吸宮完畢。自動離院時間(min)：從定向力恢復至自動離開人流休息室。記錄術中、術后不良反應發生率(體動、舌后墜、癲癇樣動作、局部疼痛、煩躁、咳嗽、欣快感、術后頭暈)等。

1.4 鎮痛評定標準 顯效：受術者安靜，完全無痛，擴宮時宮頸松弛度好，完全滿足手術要求；有效：受術者術中輕微疼痛，基本安靜，擴宮時宮頸度松弛可，手術操作較困難；無效：受術者疼痛與肢動明顯，擴宮時宮頸不松弛，手術無法操作。

1.5 統計學處理 采用SPSS 10.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以(x-±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮痛效果、用藥量、呼吸暫停發生率、誘導時間、定向力恢復及自動離院時間比較 鎮痛效果：TCI組顯效135例(90.0%)，有 效 15 例 (10.0%)，MCI組顯效 113 例 (75.33%)，有效37例(24.67%)，TCI組明顯高于MCI組(P<0.05)；總用藥量 TCI組 (163.8±24.2)ml高于 MCI組 (191.5±13.2)ml，比較差異無統計學意義(P>0.05)；呼吸抑制或呼吸暫停發生率MCI組12例(8.0%)，明顯高于TCI組1例(0.7%)，比較差異有統計學意義(P<0.01)；誘導時間TCI組(1.23±0.5)min，MCI組(1.1±0.3)min；定向力恢復時間及自動離院時間TCI組分別為(11.4±1.2)min、(29.6±5.3)min，明顯低于MCI組(15.8±1.4)min、(38.5±7.9)min，比較差異有統計學意義(P<0.01)。

2.2 血流動力學比較 兩組患者在誘導后HR、MAP、RR、SpO2均降低(P<0.01)，呼吸變化表現為幅度減小，頻率減慢及一過性呼吸暫停，SpO2下降，1 min內最為顯著。TCI組明顯高于MCI組(P<0.01)，差異顯著。見表1。

表1 麻醉后兩組HR、MAP、RR、SpO2變化

2.3 術中及術后副作用 兩組患者手術均順利完成，術中癲癇樣動18例、局部疼痛21例，欣快感、做夢46例；術后煩躁、咳嗽、惡心8例；無一例發生人工流產綜合征發生；兩組患者未進行差異性比較。

3 討論

丙泊酚其分布半衰期為1.8～4.1 min，丙泊酚MCI在人工流產手術麻醉中手術至宮腔擴宮、吸引操作時，又需酌情追加用藥， 麻醉深度難以維持平衡。麻醉醫生根據經驗單次、間斷或恒速給藥血藥濃度和藥效可出現“峰”、“谷”交替現象，由此出現藥物過量中毒或藥效不足交替的險情，對呼吸、循環有一定影響[2]。丙泊酚TCI是以計算機控制輸液裝置按藥代動力學規律給藥，根據所選藥物的藥代動力學參數，計算機根據目標藥物濃度實時計算給藥速率調整人體內的藥物濃度。通過調整靶濃度來控制麻醉深度，使靜脈麻醉深度調控簡便精確[3]，故丙泊酚靶控輸注時均能有效、恒定的血漿靶濃度而達到較好的鎮痛效果和麻醉的可控性與安全性。本研究顯示，丙泊酚TCI在人流鎮痛術中丙泊酚總用量稍大，但鎮痛效能、停藥后定向力恢復時間、自動離院時間、血流動力學和呼吸的穩定明顯優于丙泊酚MCI，比較差異有統計學意義(P<0.01)。TCI誘導時血藥濃度平衡穩定，不會出現過高血藥濃度，而丙泊酚MCI時，誘導時的單次劑量產生過高的血藥濃度，故導致血壓下降、血氧飽和度降低等情況，這與Sebel等[4]闡述的丙泊酚藥效學特性相符。

丙泊酚全靜脈麻醉對呼吸、循環功能有一定抑制作用[5]，其影響程度與注藥方式、注藥速度、單位時間內藥物總量有關，所以其安全性重點在于防止藥物對呼吸循環系統的抑制和其他副作用，Miller[6]發現丙泊酚2.0～2.5 mg/kg的誘導劑量可使收縮壓下降，外周循環阻力下降，同時心輸出量、心臟指數下降等心肌抑制現象。但許幸等[7]研究認為，與靜脈推注相比，丙泊酚TCI對患者的心血管功能影響較小，但因TCI給藥速度較慢，因此其誘導時間相對較長。我們體會到丙泊酚誘導時，適度延長快速負荷量時間或麻醉維持采用不同輸注速度，給藥方式設計合理，可大大減輕呼吸和心血管抑制作用。TCI經計算機直接控制目標(血漿或效應部位)濃度，能根據臨床需要隨時調整給藥濃度。因此，與傳統給藥方式相比，丙泊酚TCI在門診人工流產手術中操作簡便、麻醉精確、深度易控，減少操作盲目性，有效提高麻醉質量，安全性高，值得在臨床推廣應用。

[1]Gepts E.Pharmacokinetics concePts for TCI anaesthesia[J].Anaesthesia，1998，53(1)：4-12.

[2]Russell D，Wilkes M P，Hunter S C，et al.Manual com Ⅰ ared with target-controlled infusion of ProPofol[J].British Journal of Anaesthesia，1995，75(3)：562-566.

[3]耿志宇，宋琳琳，許幸，等.異丙酚復合芬太尼或瑞芬太尼靶控靜脈麻醉與靜吸復合麻醉的比較[J].中華麻醉學雜志，2004，24(1)：14-17.

[4]Sebel P S，Lowdon J D.ProPofol：a new intravenous anesthetic[J].Anaesthesiology，1989，71(1)：260.

[5]徐建國，傅素娥，陸雪芳，等.丙泊酚靜脈麻醉人工流產的臨床研究[J].臨床麻醉學雜志，2000，16(11)：561.

[6]Brander B，Blagrove M，Mc Callum G，et al.Dreams，inages and emotions associated with ProPofol anaesthesia[J].Anaesthesia，1997，52(8):750.

[7]許幸，吳新民.丙泊酚靶濃度控制輸注用于人工流產麻醉的臨床研究[J].中華麻醉學，2001，21(4)：243-244.