間接復位技術治療胸腰段骨折

李為勇 李俊龍 祁振良 劉志松 褚建忠

間接復位技術治療胸腰段骨折

李為勇 李俊龍 祁振良 劉志松 褚建忠

目的 探討間接復位技術治療胸腰段骨折的療效。方法 利用AF釘的撐開作用及骨折上下椎間盤牽拉及前后縱韌帶的夾板作用，使骨折塊復位原理，對85例胸腰段爆裂骨折患者行后路AF釘間接復位，減壓或不減壓，內固定植骨融合。結果 完全恢復了椎體高度及椎管矢狀徑，脊髓神經功能有不同程度恢復。手術時間90～120 min，平均100 min;出血300～800 ml，平均450 ml。所有病歷無脊髓損傷加重，無感染及腦脊液漏等并發癥。術后X線、CT、MRI掃描顯示，椎體高度完全恢復，椎管內骨塊完全復位，矢狀徑恢復。術后隨訪6個月～5年，平均20個月，所有病歷骨折椎高度無明顯丟失，無后突畸形，植骨均融合。Frankel分級有明顯改善，D級恢復至E級，C級恢復至E級，B級恢復至C、D級。1例馬尾神經損傷，大小便功能障礙。平均取內固定時間為2年。內固定松動2例，為螺帽松動脫落，椎弓根釘斷裂1例。結論 利用間接復位技術，只要適應證選擇合理，加上AF釘復位作用，不失為治療胸腰段骨折的一種簡單有效的方法。

胸腰段骨折; 間接復位;AF釘; 植骨融合

胸腰段是脊柱骨折的好發部位，由于前中柱損傷，易使骨塊突入椎管造成椎管矢狀徑減少而使脊髓及神經受壓。去除脊髓或神經致壓物，恢復椎管矢狀徑，矯正畸形，重建脊柱穩定性及植骨融合是當前脊柱骨折公認的治療目標［1］。2000年12月～2008年12月筆者所在醫院對85例胸腰段骨折行后路間接復位，內固定植骨融合，恢復了椎體高度及椎管矢狀徑，脊髓神經功能有不同程度恢復，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組85例胸腰段爆裂骨折患者中男59例，女26例，年齡25～60歲，平均43.6歲。高處墜落傷37例，車禍傷21例，其他27例。骨折部位:11例T12，37例L1，37例L2。Denis分型:A型33例，B型52例。脊髓損傷Franker分級:B級5例，C級18例，D級28例，E級34例。內固定材料為AF椎弓根螺釘系統。手術適應證:(1)單節段3 d內新鮮骨折;(2)椎管占位＜50%，椎體高度丟失＞50%，Cobb角30°以上;(3)骨折伴有椎間關節一側或兩側脫位，脊柱不穩定;(4)CT掃描，突入椎管的椎體后緣骨塊較大，Mri前后縱韌帶相對完整。

1.2 手術方法 采用硬膜外或氣管插管全麻，俯臥位，后正中切口，常規顯露。在骨折椎上下椎體采用Weinstein法置入 AF椎弓根螺釘，Francker分級［2］E級不做椎板減壓，B、C、D級均行傷椎全椎板減壓，咬除骨塊留作植骨用，根據后突角及椎體壓縮程度選擇6°、12°不同角度連接棒連接，旋緊各螺帽，再旋轉連接帽延長連接棒長度，利用骨折椎上下椎間盤的牽拉及前后縱韌帶的夾板作用使椎體復位。C型臂X光機透視椎間隙高度稍超過正常椎間隙，椎體完全恢復高度為止。所有病例均需植骨融合，未做椎板減壓者用骨刀去除骨折椎鄰近椎板間及關節突間皮質骨，行椎板減壓者用骨刀去除傷椎兩側關節突關節及橫突皮質骨，將減壓碎骨或髂骨剪成顆粒狀植于所處理的植骨床上。置引流管逐層縫合。

1.3 術后處理 常規應用抗生素3～5 d，48 h拔引流管，術后第1天雙下肢直腿抬高鍛煉，第3天腰背肌功能鍛煉，術后2周佩帶支具下床活動，支具佩帶3個月。術后1個月、3個月、6個月、1年復查，觀察內固定、植骨融合情況，1.5～2年取內固定。

2 結果

手術時間90～120 min，平均100 min;出血300～800 ml，平均450 ml。所有病歷無脊髓損傷加重，無感染及腦脊液漏等并發癥。Cobb角由術前的平均32.5°(10°～41°)，矯正到術后約4°(0°～10°)。術后CT復查42例，椎管內骨塊后突程度(根據CT片水平斷層將椎管自前向后劃分為1、2、3區，無移位為0)，由術前平均2(1～3)恢復至術后的平均1(0～1)。術后隨訪6個月～5年，平均20個月，所有病例骨折椎高度無明顯丟失，無后突畸形，植骨均融合，腰椎活動良好。Frankel分級有明顯改善，D級損傷28例均恢復至E級;C級18例恢復至E級16例，D級2例;B級損傷5例恢復至E級2例，D級2例，1例遺有大小便功能障礙，均能生活自理。平均取內固定時間為1.5年。內固定松動2例，為螺帽松動脫落，椎弓根釘斷裂1例。圖1～圖9為某患者，女，41歲，治療過程的影像圖。

圖1 高處墜落致L1爆裂骨折，后凸畸形

圖2 術前CT椎管占位1/2，椎板骨折

圖3 術前CT椎管占位1/2，椎板骨折

3 討論

圖4 利用間接復位技術，AF復位椎板減壓后外側植骨融合，植骨清晰可見

圖5 術后側位X線示椎體復位良好，高度完全恢復

圖6 術后CT示椎板減壓徹底，突入椎管內骨塊完全復位

圖7 術后CT示椎板減壓徹底，突入椎管內骨塊完全復位

圖8 術后兩年取內固定植骨融合良好，椎體高度無丟失

圖9 術后2年取內固定側位片示椎體高度無丟失

3.1 胸腰段是脊柱骨折的好發部位，手術治療的目的是恢復椎體的高度和脊柱的生物力線及椎管的矢狀徑，為神經功能恢復創造良好條件。同時，重建脊柱穩定性，使患者早期活動，減少并發癥。后路手術減壓內固定是治療胸腰段骨折的傳統術式，包括直接椎板減壓和減壓后經椎管將突入的椎體后緣的骨塊推擠復位，即用L型椎體后緣處理器，從椎管側壁旋入椎體與硬膜之間，將移位的碎骨推壓回椎管內［3］。前者減壓不徹底，未做骨塊復位，出現椎體“空殼”現象;后者有損傷椎管內靜脈叢導致大出血，亦有損傷硬膜及脊髓的可能［4］。前路減壓植骨內固定可直接去除突入椎管的骨塊，但由于手術創傷大，出血多，難以在基層醫院開展等因素而受到制約。

間接復位技術是以骨折上下椎間盤牽拉及前后縱韌帶的夾板作用，使骨折塊復位。Dick等［5］認為，后縱韌帶的充分伸展能使椎管內骨折塊復位，但實驗證實，單純后縱韌帶的緊張，僅能使椎管內骨折塊產生軸向的運動，而并未真正恢復椎管內有效容積。只有在軸向撐開力的多重矯正力作用下，使脊柱恢復到三維空間內原有的解剖形態和生理彎曲，才能使前縱韌帶、纖維環、后縱韌帶等結構充分展開，并牽動位于椎管內的骨折塊復位，從而達到解剖復位或接近解剖復位以及達到有效減壓［6］，避免了進入椎管干擾硬膜及脊髓，無需取出后方骨塊或韌帶，減少了脊柱不穩的發生。由于在復位之前已作了椎板減壓，使脊髓有了退讓的空間，進一步避免了脊髓損傷的機會。手術創傷小，只要掌握了椎弓根置釘及椎板減壓技術就能開展，且費用低，適宜在基層醫院開展。

3.2 間接復位技術的手術適應證包括:(1)單節段胸腰段骨折，3 d內新鮮損傷。(2)Dines分型為A、B型前中柱損傷，突入椎管的椎體后緣骨塊較大，且較完整。骨折伴有椎間關節一側或兩側脫位，脊柱不穩定。(3)椎管占位＜50%，椎體高度丟失＞50%。(4)合并完全或不完全截癱。

3.3 AF釘內固定 AF系統具有在X、Y、Z軸上的多重矯正力，可使脊柱恢復到三維空間內原有的解剖形態和生理彎曲。AF椎弓根螺釘系統為胸腰段骨折提供了短節段復位及三柱堅強內固定，且連接棒分6°和12°，后突角較大選擇12°，較小選擇6°，帶有角度更能使椎間隙撐開，再加上延長作用，使骨折椎恢復生理高度。張英澤等［7］報道通過脊柱過伸或器械撐開使得椎管內和椎體前緣骨塊完全或部分復位，在一定程度上緩解骨塊對脊髓的壓迫。

3.4 減壓 根據術前脊髓及神經損傷情況行全椎板減壓，E級損傷可不做減壓，B、C、D級損傷應先減壓后再復位，以免在復位過程中對脊髓及神經再損傷。

3.5 植骨融合 翁習生等［8］認為，對不穩定性胸腰段骨折，在固定節段植骨融合可減少斷釘、彎釘等多種并發癥的發生，可有效防止內固定取出后高度的丟失。未做椎板減壓者，可在骨折椎鄰近椎板間及關節突間植骨，植骨床面積大，融合率高;做椎板減壓者可植于關節突間及橫突間。可將減壓碎骨塊或髂骨剪成顆粒狀植于預先處理好的植骨床上，術后3個月有融合，內固定取出后可防止椎體高度的丟失。所有病例行植骨，均融合，骨折愈合后取出內固定，傷椎高度無丟失。

總之，利用間接復位技術，能夠完全恢復椎體高度和椎管矢狀徑，且手術時間短，創傷小，出血少，不失為治療胸腰段骨折的一種簡單有效的方法。

［1］王廣輝，段繼禮.椎管側前方減壓脊柱融合治療胸腰段骨折合并脊髓損傷［J］.實用骨科雜志，2003，9(2):107 －109.

［2］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.第3版.北京:人民軍醫出版社，2006:2.

［3］李加力，董貴讀.脊柱后路不同減壓方法治療胸腰段骨折的療效比較［J］.中國脊柱脊髓雜志，2008，18(10):797 －798.

［4］王文軍，宋炳正.脊柱外固定聯合內窺鏡技術治療胸腰段爆裂骨折［J］.中國脊柱脊髓雜志，2008，18(10):741 －742.

［5］侯樹勛.脊柱外科學［M］.北京:人民軍醫出版社，2005.

［6］于志和，魯玉琦，張雷.AF系統復位內固定治療胸腰段脊柱骨折36 例報告［J］.頸腰痛雜志，2002，23(2):551.

［7］彭阿欽，張英澤，吳希瑞，等.經椎弓根內固定治療胸腰椎骨折脫位［J］.中國脊柱脊髓雜志，1995，5(2):28 －31.

［8］翁習生，邱貴興，張嘉，等.椎弓根內固定技術的遠期療效評價［J］.中華骨科雜志，2001，21(11):662 －665.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.06.043

061600河北省東光縣人民醫院

李為勇

2011－12－16)

(本文編輯:王宇)