“聯動式”督導在合理使用抗菌藥物活動中的應用

崔立然 胡凱 李興江 皮秀杰 李冬冬 張玲

抗菌藥物是臨床廣泛應用的一類藥物，其管理和督導直接關系到臨床用藥水平和醫療安全，是醫院醫療質量管理的重要內容[1]。2011年“世界衛生日”的主題為“抵御耐藥性:今天不采取行動，明天就無藥可用”。不合理應用抗菌藥物的危害已成為不可輕視的公共衛生問題，因此，衛生部在《抗菌藥物指導原則》的基礎上，下發《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》(衛辦醫發[2008]48號)，并決定自2011年至2013年，在全國范圍內開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，頒發《2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》(衛辦醫政發[2011]56號)。此舉對進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全將起到更大的推進作用。筆者所在醫院實施抗菌藥物“聯動式”督導模式，把對話聯動、協商構建、共同成長作為“聯動式”督導策略的基本核心內容，具有前瞻性，能更快捷、合理的發現具體問題，在各臨床單位的運行中獲得了良好的效果，加強了對抗菌藥物使用情況的規范，尤其是外科系統抗菌藥物的合理使用[2]。現將臨床合理使用抗菌藥物“聯動式”督導工作模式的建立與運行簡介如下。

1 對話聯動督導組織的建立

開展抗菌藥物專項活動工作，促進臨床合理用藥，是我國當前醫院工作的重點，但如何開展工作尚缺乏有效的模式。實施“聯動式”督導，把醫院開展的督導活動作為一級督導，把行政科室互相監督評價作為二級督導，把科室內部設立督導小組開展的督導作為三級督導。三級督導相互滲透、攜手聯動，結合技術手段形成全院多個最佳督導單元。這些單元之間優勢互補、互相協作、互相監督、共同發展，形成互為關聯的管理網絡和持續發展格局。醫院專門成立兩個“聯動式”橫向組織——督導小組和干預小組，其中督導小組承擔主要的監控、評價工作，分類整理督導工作中發現的問題并提出反饋意見，其成員主要包括臨床藥師、臨床醫師和護師;干預小組成員包括醫療質量負責人、護理部質量控制人員、感染控制專業人員及信息工程師等，其職責是向具體責任方反饋督導工作中發現的問題，提出具體干預措施，并督導干預措施的具體執行。

2 制訂“聯動式”督導模式工作流程規范

見圖1。

圖1 “聯動式”督導模式工作流程

3 利用“聯動式”督導工作模式進行抗菌藥物評價

在研究內容的執行上事前(臨床藥師查房)、事中(臨床用藥督導)、事后(合理應用抗菌藥物檢查)，實行定期和隨機相結合抽查方式到臨床抽取運行病案和從病案室抽取終結病歷等，并將存在的問題及時反饋到科室[3]。

3.1 注重運用流行病學的現況研究。隨機抽樣法加強了理論對現實的指導意義，從理論上符合病因、病理、臨床藥理，加之最佳的給藥途徑，在癥狀、體征、轉歸，即藥物起效時間、劑量、反應特征、療程、給藥途徑進行個案追蹤、系統追蹤，記錄并加以分析，以證明此方案的可行性。

3.2 針對給藥頻率方面符合率較低等情況，盡管此結果與患者依從性有相當關系，但與實踐單位醫師處方習慣有關。對此，結合該實踐單位開展的處方點評和醫囑點評等工作[4]，醫療質量管理部門和護理部門采取可行的改進措施，如改進工作流程，保證給藥間隔等。

3.3 評價抗菌藥物－抗菌藥物、抗菌藥物－疾病間的相互作用，判斷患者用藥的依從性、優化治療方案。如實施非住院患者抗菌藥物應用策略、轉換治療策略、聯合用藥策略、降階梯治療策略，特別是在更換藥物時要全面評估正確選擇，如完善實驗室相關檢查，標本用藥前采集并及時送檢。治療失敗更換抗菌藥物時，應及時進行病原學檢查和藥物敏感性試驗，進而全面指導臨床用藥，改變經驗性使用情況。

參考《抗菌藥物臨床應用專項整治活動》，進行抗菌藥物臨床合理應用的探索?！奥搫邮健迸R床用藥督導模式將“關口”前移，使患者用藥情況及時得到調整，減緩了細菌耐藥性的產生和發展，減少了藥物不良反應的發生，提高了合理用藥水平和醫療質量，并使患者藥品費用得到了有效控制[5]。該組織由院長直接領導，各部門明確分工。其中，醫院醫療質量管理部門負責工作的總體分工、安排與協調，定期舉行協調工作會議，對具體工作進行規劃、監督、總結和協調，發現問題并討論解決。該工作模式作為一種嶄新的臨床藥學工作模式，既能向醫護人員和患者提供理論、技術等學術支持，又能將學術行為與行政手段良好結合，有助于臨床用藥模式的不斷改進，促進臨床合理用藥，更能被醫護人員接受及支持。此督導模式作為一種臨床藥學工作模式和醫療質量持續改進方案，不僅適應醫療衛生體制改革和城鎮職工醫療保險制度改革的需要，更符合抗菌藥物臨床應用專項整治活動的要求，對促進醫院健康發展、合理使用抗菌藥物、改善醫患關系、降低百姓醫療費用具有重要意義。

[1]袁浩宇，林勇，胡明，等.藥物利用評價標準建立的方法探討及實踐[J].中國藥房，2010，21(22):2101 －2103.

[2]陳浩，黃雷，鄭滌凡，等.外科系統抗菌藥物使用情況調查[J].中外醫學研究，2011，10(9):77 －78.

[3]梁新亮，秦玉花，趙紅衛，等.臨床用藥督導制度的實踐及成效分析[J].中國醫院管理，2011，31(7):40 －41.

[4]關愛武，李玲，盛琳，等.我院合理用藥國際指標現場調研[J].中國藥房，2007，18(25):1994 －1995.

[5]孫麗君，陳小飛，劉蔚，等.我院醫囑點評模式的探討[J].中國醫藥導報，2011，8(12):130 －132.