早產兒自動聽性腦干反應結果異常的相關因素分析

瞿爾力，鄭靜陽，鄧秀睿，陳清，黃育丹，蘇衛東

（溫州市第二人民醫院 新生兒科，浙江 溫州 325000）

聽力障礙是常見的新生兒缺陷，國內外研究表明，在所有的新生兒中，雙側聽力障礙的發生率約為0.1%～0.3%，可見新生兒聽力損傷的發生率是相當高的。早產兒與足月新生兒比較，許多器官、系統發育相對不完善，生存能力低下，屬于先天性聽力損失高危人群的范疇[1]。自動聽性腦干反應（automatic auditory brainstem response，AABR）是以聽性腦干反應測試技術（auditory brainstem response，ABR）為基礎，通過新算法以及特殊測試耳機實現的快速、可靠、無創的檢測方法。本研究通過對203例早產兒AABR研究，分析早產兒AABR異常的相關因素。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組203例為2004年3月-2008年3月收治本院新生兒科住院的早產兒，其中男132例，女71例；胎齡<30周18例，胎齡30～32周45例，胎齡32～34周62例，胎齡≥34～36+6周78例，平均（33.3±2.2）周；體質量<1000 g 12例，1000～2000 g 86例，2000～2500 g 76例，≥2500 g 29例，平均（1938±488）g；剖宮產97例，陰道分娩106例；合并窒息78例，高膽紅素血癥168例，感染118例。入選的早產兒不包括巨細胞病毒、梅毒、風疹、弓形體等感染，顱內感染，家族中有先天耳聾，父母近親結婚，父母孕前母親孕期放射性物質接觸史，母親孕期有耳毒性藥物接觸、先兆流產、中毒、營養不良、慢性腎炎等病史者。

1.2 方法

1.2.1 AABR測試方法：使用丹麥Madsen Accuscreen全功能聽力篩查儀。進行AABR測試時，先用95%乙醇擦拭局部皮膚，使其脫去皮脂。然后將記錄電極置于前額部，參考電極置于顴骨部，接地電極置于后頸部，電阻<12kΩ。通過插入式耳機給聲，以強度分別為30、45、60 dB，刺激速率為55次/s的交替短聲（click）作為刺激聲。通過電極收集電反應信號，利用專用軟件進行分析處理。測試結果顯示“pass”表明受試者分別在30、45、60 dB時聽性腦干反應達到閾值標準，即通過篩查；“refer”表示同樣條件下聽性腦干反應未達到閾值標準，即未通過篩查（篩查陽性）。30、45、60 dB未通過分別代表輕度、中度、重度AABR異常。測試環境和條件：選擇較安靜的房間作為篩查室，環境噪聲控制在≤45 dB（A）。檢查時保持房間相對安靜，一般選擇患兒處于熟睡時或服用鎮靜藥物后進行。篩查時間在患兒病情穩定、出院前糾正胎齡37周進行。

1.2.2 黃疸檢測方法：將同一時期住院的100例黃疸患兒的經皮膽紅素（transcutaneous bilirubin，TCB）值（248±37）μmol/L和同時測得的血清膽紅素值（256±41）μmol/L作比較，結果顯示兩者具有線性相關性，相關系數r為0.89，因此本研究中早產兒黃疸的檢測可以由TCB值替代血清膽紅素值，由KONICA MINOLTA JM-103型號的TCB測定儀每次測3次，取平均值為其TCB值。

1.2.3 膽紅素結果判斷：根據全國新生兒黃疸干預方案[2]，將不同胎齡、不同日齡、不同出生體質量及不同膽紅素水平分為輕度黃疸、中度黃疸、重度黃疸。將測得的最高TCB值作統計分析。

1.2.4 根據出生1 min Apgar評分分為輕度低氧（4～7分）、重度低氧（<4分）、正常（>7分）。以上病例5 min Apgar評分都達到正常范圍。

1.3 統計學處理方法 統計學處理應用SPSS13.0統計軟件進行統計分析，計量資料用±s表示，組間比較采用多樣本均數方差分析，相關性比較采用多分類Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 不同胎齡組間的1 min Apgar評分、TCB峰值經多樣本均數方差分析，差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。

2.2 不同出生體質量組間的1 min Apgar評分、TCB峰值經多樣本均數方差分析，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

表1 不同胎齡的1 min Apgar評分和TCB值（±s）

表1 不同胎齡的1 min Apgar評分和TCB值（±s）

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表2 不同出生體質量的1 min Apgar評分和TCB值（±s）

表2 不同出生體質量的1 min Apgar評分和TCB值（±s）

分組(g)<1000 1000～2000 2000～2500>2500 n 12 86 76 29 FP 1 min Apgar評分(分)7.61±1.24 7.41±2.23 7.49±2.15 7.45±2.13 0.193 0.90 TCB(μmol/L)210±58 207±55 204±55 204±55 0.316 0.81

2.3 不同黃疸程度組間的體質量、胎齡、1 min Apgar評分經多樣本均數方差分析，差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 不同黃疸程度的出生體質量、胎齡和1 min Apgar評分（±s）

表3 不同黃疸程度的出生體質量、胎齡和1 min Apgar評分（±s）

分組無輕度黃疸中度黃疸重度黃疸n 35 70 66 30 FP出生體質量(g)1962±545 1926±486 1934±494 1897±495 0.184 0.907胎齡(周)33.53±2.25 33.21±2.14 33.07±2.22 33.16±2.27 0.298 0.827 1 min Apgar評分(分)7.28±2.81 7.51±2.08 7.38±2.47 7.41±1.96 0.869 0.458

2.4 不同低氧程度組間的體質量、胎齡、TCB峰值經多樣本均數方差分析，差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。

表4 不同低氧程度的TCB值、出生體質量和胎齡（±s）

表4 不同低氧程度的TCB值、出生體質量和胎齡（±s）

分組無輕度重度n 出生體質量(g)125 56 22 1 936±492 1 952±480 1 930±460 FP TCB(μmol/L)204±52 210±60 202±65 0.073 0.930 0.379 0.685胎齡(周)33.30±2.22 33.36±2.16 33.11±2.04 0.218 0.804

表5 AABR異常各因素的分析結果

2.5 多因素Logistic回歸分析 我們將單因素分析有統計學意義的因素納入多分類logistic回歸分析，進入最后回歸模型的因素有胎齡、TCB值和1 min Apgar評分均與AABR異常程度相關（P<0.05），出生體質量與AABR異常無關（P>0.05）。其中胎齡和1 min Apgar評分為保護因素，TCB值為危險因素。見表5-6。

表6 AABR異常各因素的多分類Logistic回歸分析結果

2.6 早產兒203例存在聽性腦干反應結果異常43例（占21.2%），其中中重度以上異常者19例占44%。3個月后43例聽力有異常者42例門診隨訪復查AABR，1例因到外地失訪，AABR正常36例，異常6例（占2.9%），其中左耳異常2例（1例胎齡30周，1 min Apgar評分2分，中度黃疸，出生體質量1003 g；另1例胎齡31周，1 min Apgar評分2分，中度黃疸，出生體質量1320 g），右耳異常3例（1例胎齡32周，1 min Apgar評分1分，中度黃疸，出生體質量2020 g；1例胎齡28周，1 min Apgar評分9分，中度黃疸，出生體質量898 g；另1例胎齡29周，1 min Apgar評分4分，重度黃疸，出生體質量903 g），雙耳異常1例（胎齡28周，1 min Apgar評分3分，重度黃疸，出生體質量1020 g）。以上有AABR異常者TCB峰值均出現在第3～4天。

3 討論

隨著圍生期技術的提高和新生兒重癥監護病房（NICU）的建立和發展，早產兒的存活率顯著提高，但早產兒發育障礙如聽力損失的發病率亦明顯提高[3-4]。耳聲發射（OAE）結合AABR檢查是目前國際公認的客觀、有效、快速、準確、無創性的新生兒聽力篩查方法，也是早期診斷新生兒聽力損害的最有效方法[5]。OAE只反映耳蝸功能，AABR是刺激聽覺系統引起的中樞神經系統的生物電反應，用于聽覺神經傳導通路的神經或中樞病變的檢查，顯得更重要[6]。中耳滲出和外耳道碎屑對AABR影響比較小[7]，假陽性率低，它能反映耳蝸、聽神經和腦干聽覺通路的活動，已經被證明是一種敏感、準確的聽力篩查方法。本研究通過對早產兒AABR的檢查了解早產兒AABR異常的相關因素。

3.1 早產兒AABR異常和胎齡及出生體質量的關系本資料顯示，早產兒早期可能存在聽力損傷發生率為21.2%，3個月時經檢測存在AABR異常的發生率為2.9%，與國內外其他研究結果[8]基本一致。資料中早產兒早期AABR異常隨著胎齡的減少而增加，并且程度加重，但與出生體質量不相關。我們的許多早期檢查提示存在AABR異常的早產兒后來又診斷為聽力正常，這說明早產兒在早期確實存在一些短暫的AABR異常，而3個月后隨著早產兒神經系統的逐漸發育成熟，聽力損傷有可能已經逐漸恢復。

3.2 早產兒黃疸和AABR異常的分析 未結合膽紅素具有神經毒性作用，聽覺神經系統有可能是膽紅素引起的臨床損害中最敏感的神經系統[9]，離體研究顯示，未成熟細胞比已分化細胞對膽紅素毒性更敏感，而黃疸是早產兒在新生兒期的一個常見癥狀。本研究中合并黃疸的早產兒AABR異常發生率遠遠高于無黃疸早產兒，而且隨著黃疸的加重，聽力損失越嚴重，支持早產兒對膽紅素誘發的神經毒性具有更大的易感性這一臨床經驗[10]。有學者認為，除重度膽紅素血癥外，輕到中度膽紅素血癥也可對新生兒產生持久性神經毒性作用，導致其神經系統發育異常[11]。AABR的出現可以在臨床癥狀出現之前就能監測到膽紅素對神經細胞的早期損傷，因此在積極治療早產兒黃疸的同時，還應對患兒做系統的AABR隨訪觀察，及早發現聽力損害，以便早期干預，最大程度地減少高膽紅素血癥對中樞及周圍神經的損害，可能使患兒的早期聽力損失得以逆轉。

3.3 早產兒低氧和AABR異常的關系 圍生期低氧損傷后，腦細胞膜上Na+-K+-ATP酶活性降低，突觸前膜對興奮性氨基酸的釋放增加而再攝取受抑，大量堆積的興奮性氨基酸使突觸后神經元過度興奮，發生細胞腫脹、變性、壞死，造成不可逆的神經元損傷，影響突觸傳遞效率和神經元功能；同時低氧缺血損傷也使局部神經纖維的髓鞘化受損，導致沖動傳導減慢[12-13]。本研究顯示：窒息低氧可影響早產兒聽覺神經傳導，低氧程度（1 min Apgar評分）越重影響越明顯。早產兒低氧后腦損傷不像足月兒一樣有明顯的神經系統臨床表現如肌張力增高、驚厥等，越是胎齡低癥狀越不典型，AABR可以作為早產兒判斷窒息低氧后腦損傷的指標，低氧程度越重神經傳導速度越慢，便于發現較輕微的腦損傷。這對判斷窒息后腦功能障礙有一定量化意義，可幫助從腦電生理功能的角度判斷低氧腦損傷的程度，給于早期干預治療。

綜上，我們認為胎齡、低氧及黃疸是影響早產兒AABR異常的重要因素，早產兒胎齡越小，低氧及黃疸程度越重聽性腦干反應結果異常的發生率越高，程度越嚴重。在預防聽力損傷的措施方面預防早產顯得更加重要。AABR可以反映聽覺傳導通路至腦干的功能狀態，在聽力篩查中不可缺少，聯合OAE檢測可以幫助我們早期發現、診斷、治療早產兒中有聽力問題的患兒，促使他們參與正常兒童的活動，參加語言訓練，促進語言和智能發育。

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