高通量血液透析治療老年慢性腎衰竭的療效

馬 爽 于汪伯 李 兵 王 磊 張 睿 張世英

(吉林省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，吉林 長春 130021)

高通量透析(HFHD)已廣泛用于終末期腎病(ESRD)的腎替代治療，其中使用纖維素膜占83%，人工合成膜占17%〔1〕。至2000年，使用人工合成膜的患者已達到60%，其中高通量合成膜占65%。本文對常規(guī)行血液透析治療的老年慢性腎衰竭患者進行連續(xù)3個月的HFHD治療，觀察療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例老年慢性腎衰竭患者均長期在我院血液凈化中心接受血液透析治療，其中男13例，女15例，年齡65～77歲，平均69.6歲，已行血液透析治療9個月～8年，既往透析方案CHD+HDF:CHD為Fresenius4008B機型，應(yīng)用低通量透析器〔FreseniusFX5，空心聚砜膜，面積1.0 m2，超濾系數(shù)(Kuf)8 ml·h－1·mmHg－1〕，3 次/w，每次 4 h，血流量 Qd:220～260 ml/min，透析流量 Qb 500 ml/min;HDF為 Fresenius4008S機型，應(yīng)用高通量透析器(FreseniusHF80S，面積1.8 m2，Kuf 55 ml·h－1·mmHg－1，空心纖維聚砜膜)，每隔 2 w透析1次，每次4 h，血流量Qd 250～300 ml/min，透析流量Qb 500 ml/min。

1.2 方法 28例患者由CHD+HDF改為HFHD，F(xiàn)resenius4008B機型，透析器改用德國Fresenous公司FX80高通量透析 器 (FreseniusFX80，面 積 1.8 m2，Kuf 59 ml· h－1·mmHg－1，空心纖維聚砜膜)，透析次數(shù)3次/w，每次4 h，血流量Qd 220～260 ml/min，透析流量Qb 500 ml/min。兩種透析均應(yīng)用低分子肝素抗凝;濾過器及透析器均無復(fù)用;應(yīng)用碳酸氫鹽透析液及全電腦控制容積超濾透析機，同時降壓、改善貧血、糾正鈣磷代謝等治療保持不變。

1.3 觀察指標 觀察HFHD治療1、3個月時血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血磷(P)、血鈣(Ca)、血紅蛋白(Hb)、血漿白蛋白(ALB)、甘油三酯(TG)、甲狀旁腺素(iPTH)、β2微球蛋白(β2-MG)含量，均在透析前采血檢測。同時觀察透析患者干體重、血壓、尿量、主觀感覺(透析后疲乏、睡眠、食欲、骨痛、尿毒癥性皮膚瘙癢及精神癥狀等)改善情況。主觀感覺采用問卷形式調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件處理，計量資料采用x±s表示，組間比較用t檢驗。

2 結(jié)果

患者經(jīng)過 HFHD 治療1、3個月后，血液中 BUN、Scr、Ca、P與治療前相比無明顯變化(P＞0.05)，而TG、iPTH和β2-MG在治療1、3個月與開始相比均明顯下降(P＜0.05，P＜0.001);Hb和ALB和在治療3個月后明顯高于治療開始時(P＜0.05，表1)。與治療開始相比，患者睡眠差、食欲差、乏力、骨關(guān)節(jié)疼痛、尿毒癥性皮膚瘙癢、神經(jīng)精神癥狀等癥狀在治療1個月后大部分明顯減輕或完全緩解，干體重明顯增加、血壓平穩(wěn);持續(xù)HFHD治療3個月后臨床效果更加明顯(表2)。

表1 28例患者HF-HD治療1及3個月各項實驗室檢查指標的變化(x±s)

表2 28例患者HF-HD治療1、3個月自覺癥狀的變化〔n(%)〕

3 討論

維持性血液透析患者可出現(xiàn)許多并發(fā)癥，老年血液透析患者并發(fā)癥更為明顯。目前認為血磷、血脂及β2-MG等中大分子物質(zhì)在機體各部位堆積、沉著是維持性血透患者出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、腎性骨病、透析相關(guān)性淀粉樣變和心血管并發(fā)癥的重要危險因素。以往多數(shù)采用幾次常規(guī)血液透析(CHD)中增加一次血液透析濾過(HDF)的方式，即CHD+HDF。目前常采用HDF等方法清除上述物質(zhì)，但HDF需要特殊的機器設(shè)備和大量的置換液，故使治療費用明顯增加，因此限制了它的連續(xù)使用。另外，這種間歇式的HDF的治療方式并未減少慢性透析患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。HFHD采用高通量高生物相容性膜透析器，可以明顯減少血膜反應(yīng)、氧化應(yīng)激和炎癥應(yīng)激，以彌散作用清除小分子毒素，在增加超濾量的前提下以對流作用清除低分子蛋白，同時以吸附的形式清除中大分子物質(zhì)〔2〕，這種透析方式不需要特殊的機器設(shè)備，價格低廉，是目前常規(guī)血液透析的發(fā)展方向。同時，可以明顯降低維持性血液透析患者的并發(fā)癥，提高慢性腎衰竭患者生存質(zhì)量及生存率，減少患者的住院率及醫(yī)療費用，效價比高。HFHD是用高通量血液濾器在容量控制的血液透析機上進行常規(guī)血液透析的一種技術(shù)，其溶質(zhì)清除的機制包括彌散、對流和吸附〔3〕，高通量血液濾器要求膜超濾系數(shù) Kuf≥20 ml·h－1·mmHg－1〔4〕。本研究發(fā)現(xiàn)HFHD對BUN、Scr、P、Ca等小分子物質(zhì)的清除與普通透析沒有明顯差別，而對iPTH、β2-MG等中、大分子溶質(zhì)的清除明顯優(yōu)于普通透析，與國內(nèi)報道一致〔5〕。和普通透析相比，HFHD治療3個月后TG濃度明顯降低。高通量透析能夠改善血液透析患者的脂代謝異常。Josephson等〔6〕發(fā)現(xiàn)接受高通量透析的患者TG水平較低，女性患者H D L升高。Ingram等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)，高通量透析的患者脂蛋白脂酶的活性增加，故能夠減少心血管事件的發(fā)生。

患者主觀癥狀不同程度的減輕或完全緩解也與中、大分子物質(zhì)的清除有關(guān)。HFHD能顯著改善患者營養(yǎng)狀況，治療效果明顯優(yōu)于CHD+HDF方式。此外，HFHD還有保護殘余腎功能、減輕炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激、降低透析病人死亡率等方面的作用〔8〕。

雖然單次行HDF或HF比HFHD清除β2-MG的能力更好，但由于當前我國經(jīng)濟原因，大多數(shù)血液透析患者享受不到HDF和HF長期治療的益處。接受HDF或HF治療的大部分患者，也僅僅能負擔每周1次或每2周1次的治療費用，其余治療則使用普通血液透析，故達不到HDF和HF應(yīng)有的治療作用。而對他們實施HFHD治療，在經(jīng)濟上和技術(shù)上都是可行的，是一種最經(jīng)濟有效的可行途徑，減輕患者的醫(yī)療費用，減少患者的住院率、死亡率，延長壽命、提高生活質(zhì)量。

1 季大璽.高通量血液透析的可能益處〔J〕.中國血液凈化，2005;4(7):349-51.

2 Klinkman H，Vienken J.Membrances of dialysis〔J〕.Nephrol Dia Transplant，1995;(10)S3:39.

3 陳 欣，季大璽.高通量血液透析〔J〕.腎臟病與透析腎移植雜志，2005;14(1):78.

4 王海燕.腎臟病學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1959.

5 陳雄輝，李震生，吳培根，等.高、低通量血液透析及聯(lián)機血液透析濾過清除溶質(zhì)的效果比較〔J〕.中華腎臟病雜志，2006;22(3):158.

6 Josephson MA，F(xiàn)ellner SK，Dasgupta Am，et al.Improved lipid profiles in patients undergoing high-flux hemodialysis〔J〕.Am J Kidney Dis，1992;20(4):361-6.

7 Ingram AJ，Parbtain A，Churchill DN.Effects of two low-flux cellulose acetate dialysis on plasma lipids and lipoproteins-a cross-over trial〔J〕.Nephrol Dial Transplant，1998;13(6):1452-7.

8 European Best Practice Guideline for SectionⅡ.Hemodialysis adeguaey〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2002;17:16.