關節鏡結合內側髕骨股骨韌帶重建治療復發性髕骨脫位

李付彬 徐向峰 李杰峰 遠東濤

關節鏡結合內側髕骨股骨韌帶重建治療復發性髕骨脫位

李付彬 徐向峰 李杰峰 遠東濤

目的采用內側髕骨股骨韌帶(Medial Patellofemoral Ligament，MPFL)重建治療復發性髕骨脫位的手術技術和治療效果。方法2006年3月至2009年3月，共完成MPFL重建手術21例。所有患者均為復發性髕骨脫位，首先進行臨床檢查，X線片，并進行Lysholm和Tegner評分。通過關節鏡檢查髕骨滑動軌跡，了解髕骨軟骨是否損傷，同時松解髕外側支持帶。通過髕骨內側緣和股骨內上髁切口，確定MPFL髕骨和股骨止點，用半腱肌作為移植物，調整張力后，髕骨側開長1.5cm，寬0.5cm骨槽，用Twin-fix螺釘將肌腱固定于骨槽內。股骨側使用可吸收擠壓釘固定。結果術后平均20.4個月，所有患者術后均未出現髕骨再次脫位。Lysholm評分由術前平均為(72.7±14.7)改善為(95.4±6.2)(86～100)。術后較術前改善有統計學意義(P=0.000)。Tegner運動等級評分由術前(5.3±1.8)降為術后(4.3±1.0)，差異沒有統計學意義(P=0.213)。結論MPFL重建治療復發性髕骨脫位可以明顯改善髕骨穩定性。

復發性髕骨脫位;內側髕骨股骨韌帶;重建

復發性髕骨脫位是臨床上常見的膝關節損傷，嚴重影響患者的運動能力和日常生活。治療髕骨脫位的方法很多，包括近端力線重排，脛骨結節內移，股骨滑車成形，髕骨切除等。近年來隨著對內側髕骨股骨韌帶(MPFL)的相關研究的深入，MPFL重建對于復發性髕骨脫位提供新的治療方法，MPFL重建的目的是恢復髕骨內側的穩定結構，限制髕骨向外側脫位，目前文獻報告了各種重建MPFL的手術方法。所有的手術技術目的都是在髕骨內緣和股骨內上髁的MPFL止點之間建立腱性連接，模擬正常的MPFL，多數文獻報告的術后成功率很高，再脫位率僅為0% ～10%，我們采用半腱肌重建MPFL，髕骨側采用兩枚Twin-fix固定，股骨側采用骨隧道和可吸收擠壓螺釘固定，治療復發性髕骨脫位，能夠很好的控制髕骨脫位。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2006年3月至2009年3月共完成21例MPFL重建手術，平均年齡23.4歲(16-38歲)，男8例，女13例，左膝8例，右膝13例，從受傷到手術平均時間32.8日(45～48d)，所有患者均為復發性髕骨脫位，患者有兩次以上的髕骨向外側脫位的病史，臨床查體能夠再現髕骨脫位。對于膝關節髕骨習慣性脫位和固定性脫位的病例除外。

1.2 術前評估 詳細的髕骨脫位的病史，全面的臨床查體，所有患者均行髕骨軸位X線檢查，和CT測量，如果CT測量脛骨結節-股骨滑車間距(tibial tuberosity-trochlear groove distance，TT-TG)＞20mm，則同時進行脛骨結節內移截骨，術前患者進行lysholm評分和Tegner評分，而且所有患者都在麻醉下進行髕骨外推檢查，確認髕骨能夠向外側完全脫位。

1.3 手術過程

1.3.1 關節鏡檢查和髕骨外側支持帶松解 首先使用關節鏡檢查，使用前外和前內入路，檢查髕骨軌跡和髕骨活動度及髕骨軟骨表面，如果存在不穩定的軟骨碎片或游離體需要清除并取出。將關節鏡置于膝關節外上入路觀察屈膝0度和30度的髕骨外推情況，確認髕骨能夠完全移出股骨滑車，并保存髕骨脫位的圖緣。對于髕骨外側支持帶過緊，髕骨明顯外傾，內側無法達到股骨滑車中心的情況，需松解外側支持帶，松解過程中注意保護股外側肌的髕骨止點，不要進行過度的向近側松解，防止術后出現髕骨向內側脫位或半脫位。

1.3.2 移植物的準備 術中取同側的半腱肌 長度18～22cm，直徑4～5mm，用不可吸收線對移植物兩端進行編織縫合，肌腱對折后能夠順利通過直徑為6mm或7mm的測量套管。

1.3.3 皮膚切口 重建MPFL使用髕骨內側緣縱切口和股骨內上髁縱切口。

1.3.4 髕骨側固定 首先作髕骨內側緣縱切口，長約2～2.5cm。MPFL的髕骨止點位于髕骨內側緣中點到髕骨內上角的范圍，被股內側肌斜頭的肌纖維覆蓋，切口MPFL的髕骨止點，暴露髕骨內側緣，用髓核鉗沿髕骨內側緣開一寬0.5cm，長約1～1.5cm的骨槽，深約5mm，分別在槽的上下端擰入兩枚雙固定螺釘(Twin-fix)，將取的自體半腱肌對折的中點放入骨槽內，雙固定螺釘的縫線打結，將肌腱固定于髕骨骨槽內。

1.3.5 股骨隧道的準備及股骨段固定 在膝關節內側仔細觸摸股骨內上髁和內收肌結節:在其前緣作縱形切口，長約3～4cm，選擇內收肌結節和股骨內上髁的中點作為MPFL的股骨止點，在MPFL的止點由內向外打入一枚導針，其方向指向股骨外髁，根據移植物對折后的直徑，使用6～7mm的空心鉆頭制作股骨隧道深度約2～3cm，將移植肌腱兩端通過皮下隧道引至股骨隧道，調整移植物張力，用一枚可吸收擠壓螺釘固定股骨端。

1.3.6 等長性評估 MPFL髕骨止點固定后，將肌腱兩端通過皮下隧道拉至股骨隧道并適當拉緊，全范圍屈伸膝關節，檢查移植物在屈伸過程中長度的變化，如果長度變化超過5mm，則可能是股骨止點位置不準確，需要對股骨止點的位置進行調整。要求移植物在屈伸膝關節時基本等長(長度變化＜5mm)。

1.4 術后康復 術后患者需要佩戴伸膝位支具進行保護，時間為6～8周。術后第2天開始進行股四頭肌等長收縮，直腿抬高，輕度推動髕骨和輕度主動屈膝的鍛煉。程度以患者能夠承受為準。術后3～4周屈膝達到90度，單純MPFL重建+髕外側支持帶的患者完全負重時間為術后4周，同時行脛前結節內緣截骨的患者要延長至8周，術后3月允許患者開始進行浸泡。術后6個月如果患者膝關節屈伸活動范圍和股四頭肌肌力恢復正常，可以開始進行完全的體育活動。

2 結果

術后所有患者在1個月，3個月，6個月，12個月，24個月和最終治療結束時進行隨訪，平均隨訪20.4個月(14～48個月)。21例病例終末隨訪時進行膝關節查體髕骨穩定性檢查和CT檢查，lysholm評分。同時詳細的病史詢問，確定有關髕骨再脫位和髕骨不穩的感覺。客觀評估包括髕骨關節摩擦音感，髕骨異常活動，髕骨外推和恐懼試驗，膝關節活動度，肌肉力量。

術前與術后的檢查結果使用t檢驗進行統計分析，定義P＜0.01為統計學差異有顯著性意義

2.1 髕骨穩定性評估 所有患者術后均未出現髕骨再脫位，也沒有髕骨錯動或半脫位的感覺，0度和屈膝30度位髕骨外推試驗和外推恐懼試驗均為陰性。所有患者均能在髕骨內側觸及條索狀的韌帶結構，患者對術后的結果滿意。

2.2 膝關節功能評估 膝關節功能評估包括Lysholm評分和Tegner運動等級評分，對比術前和術后評分的變化，并進行統計學分析。Lysholm評分術前平均為(71.8±14.7)(47～100)，術后改善為(95.4±6.2)(86～100)，術后較術前改善有統計學意義(P=0.000)。Tegner運動等級評分術前為(5.3±1.8)(2～8)，術后評估為(4.3±1.0)(3～6)，差異沒有統計學意義(P=0.213)。

表1 術前術后膝關節功能評分對比

2.3 術后并發癥 所有患者術后均未出現感染或神經血管損傷，術后1年隨訪時所有患者屈伸膝活動都恢復正常，能夠完全下蹲。1例患者存在髕骨關節摩擦感或彈響，1例患者認為術后股四頭肌肌力減退。

3 討論

3.1 MPFL重建的有效性 髕骨的穩定性結構包括:髕骨滑車的骨性穩定性結構和膝關節內外側的軟組織穩定結構，對于正常的膝關節，髕骨滑車的外側壁提供阻擋髕骨向外側脫位的作用，但對于股骨滑車發育不良的患者，由于股骨外髁發育平坦，無法提供足夠的阻擋以限制髕骨向外脫位，或在屈膝早期0°～30°范圍內，髕骨尚未進入股骨滑車，此時主要依靠膝關節內側的軟組織穩定結構控制髕骨的穩定性，而軟組織穩定性的結構中，MPFL是最重要的限制髕骨向外脫位的結構，提供53%～80%的限制作用，而且第一次急性髕骨脫位后會導致MPFL損傷，而且MPFL損傷后自愈能力較差，不足以控制髕骨穩定，所以約有50%的急性髕骨脫位的患者會出現復發性髕骨脫位。

髕骨滑車成形術可用來校正骨性發育不良，但滑車成形術可造成髕股關節不適合而損傷關節軟骨，Verdonk等［1］報告了13例滑車發育不良的患者，采用滑車成形術治療髕骨不穩定有54%的病例僅獲得一般或差的結果。

由于重建骨性穩定結構的手術難度高，成功率較低。近年來很多作者開始將治療重點轉向膝關節內側軟組織結構，特別是MPFL重建，手術技術的目的是在髕骨內緣和股骨內上髁的MPFL止點之間建立腱性連接，模擬正常的MPFL，多數文獻報告的術后成功率很高，再脫位率僅為0% ～10%，本文21例患者平均隨訪20.4個月，隨訪結果發現，所有患者術后均未出現髕骨再次脫位，也沒有髕骨錯動或半脫位的感覺，說明MPFL重建能夠有效的改善髕骨穩定性。

3.2 MPFL重建的技術要點 MPFL重建的移植物選擇和固定方法，對于成人的MPFL重建手術，由于不必考慮損傷骨骺的問題，在股骨側選擇隧道用擠壓螺釘固定效果可靠，Nomura［2］等使用人工韌帶重建MPFL，在股骨止點的位置使用雙門形釘的固定技術進行移植物的固定，Deie［3］等使用自體半腱肌肌腱重建MPFL，他保留半腱肌的脛骨止點。對于髕骨側，使用髕骨內側緣中上1/3開一縱行骨槽，股槽內擰入兩枚Twin-fix，將自體的半腱肌肌腱放入股槽內，用兩枚Twin-fix固定。有的作者用制作骨隧道的方法固定，分為貫穿髕骨的橫型隧道［4］和髕骨內側緣的L型隧道［5］，但貫穿髕骨的隧道制作難度大，而且容易造成髕骨骨折，需要移植物的強度最長，本文使用的髕骨內側開槽Twin-fix固定方法簡便，并發癥少，且固定可靠。

重建MPFL固定的初始張力要求，重建的韌帶能夠保持足夠的張力，能夠有效的引導髕骨進入股骨滑車，同時又不會太緊，影響膝關節屈伸活動，我們的試驗是在屈膝45°位適當拉緊移植物。然后作屈伸膝關節活動，這時移植物會出現輕度松弛，在0°～30°位檢查髕骨穩定性，如果不出現髕骨向外脫位移植物獲得較合適的張力，進行固定。

4 結論

關節鏡結合內側髕股韌帶重建治療復發性髕骨外脫位，能夠明顯改善髕骨穩定性，術后lysholm評分較術前有明顯改善。

［1］VerdonK R，Jansegers E，Stuyts B.Trochleoplasty in dysplastic Knee trochlea Knee Svrrg Sports Tranmatol Arthrosc，2005，13:529-533.

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［3］Deie M，Ochi M，Sumen y，et al.A long-term follow-up study after medial patellofemoral ligament reconstruction using the transferred semitendinosus tendon for patellar dislocation.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2005，13:522-528.

［4］Ellera GJ，Stigler ML，Cesar CP，et al.Medial patellofemoral ligament resconstruction with semitendinosus alltograft for chrouic patellar instability:a follow-up study.Arthroscopy，2004，20:147-151.

［5］Donald C，Fithian NG.Patellar Instability:Principals of soft tissue repair and reconstruction.Techniques in Knee Surgery，2006，5:19-26.

參考文獻

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462000漯河醫學高等專科學校第二附屬醫院