無創通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的護理體會

譚德容

無創通氣是指在患者和呼吸機之間通過無創接觸面(面罩或鼻罩)來傳遞對肺的機械通氣支持，可減少機械通氣并發癥的發生率及改善預后。無創呼吸機輔助通氣采用經(鼻)面罩加壓給氧，較氣管插管和氣管切開并發癥少，取得了較好的臨床效果，有效縮短了平均住院天數，提高了患者的生存質量。現將我科2008年1月至2010年12月收治的40例慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者使用無創通氣治療的臨床觀察及護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 40例患者均符合COPD并發Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標準[1]，其中男22例，女18例，平均年齡66.5±7.35歲。治療前 PaCO2為68.4～86.3 mm Hg，平均77.005±9.905 mm Hg;PaO2為39.5～56.6 mm Hg，平均47.03±4.15 mm Hg;有22例是通過藥物綜合治療效果差，出現意識障礙或多器官損害，但患者均無氣胸、休克或消化道出血等情況。COPD病史10～42年。

1.2 治療方法 40例患者均給予抗感染、解痙、平喘、化痰、維持水電解質平衡、補液等常規治療，同時給予鼻面罩接美國偉康公司BiPAP Vision呼吸機。患者取半臥舒適體位，按次序連接好呼吸機、管道和患者。采用S/T模式，吸氣正壓(IPAP)設置開始不宜過大，以免引起患者不適，一般從8～10 cmH2O開始，呼氣正壓(EPAP)從4～5 cmH2O開始，根據患者可耐受程度及血氣分析檢測結果，逐步上調，一般IPAP12～16 cmH2O，不超過20 cmH2O，EPAP4～7 cmH2O;氧濃度30% ～45%，一般不超過50%;設置呼吸頻率即通氣頻率一般13～17次/min，有報道通氣頻率設置以低于患者靜息狀態下自主呼吸頻率3～6次/min為宜[2]。每日持續使用4 ～24 h，平均14 h。

1.3 統計學方法 所有數據用SPSS 13.0統計軟件包分析，組間行t檢驗，見表1。

表1 BiPAP通氣前后血氣變化比較(±s)

表1 BiPAP通氣前后血氣變化比較(±s)

注:P＜0.05

時間 PaO2(mm Hg) PaCO2(mm Hg) SaO2(%)通氣前73.35±3.16 43.215±7.015 93.2±4.8 47.03±4.15 77.005±9.905 76.2±5.2通氣后

2 結果

BiPAP呼吸機輔助通氣治療后，呼吸困難、胸悶明顯改善，SPO2變化及動脈血氣分析均較前好轉，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 護理措施

3.1 基礎護理 ①協助患者取舒適的體位，保持呼吸道通暢，可采用半臥位或坐位、平臥，頭稍后傾，使頭、頸、肩在同一水平面上，以打開氣道，保持氣道通暢。②治療前先用手提鼻(面)罩對患者面部吹氣，并逐漸減少鼻(面)罩與面部的距離，讓患者有一個適應過程。待患者接受并同意后，才將三頭帶和四頭帶固定鼻(面)罩，固定時應避免壓住眼睛和耳廓，調整固定帶松緊度，以容1指、不漏氣為宜。過松易造成漏氣，過緊影響面部血液循環，尤其上鼻梁處易被壓致皮膚缺血壞死，因此，受壓部位應用棉墊或紗布墊起，預防皮膚受損。③定時翻身、拍背，指導深呼吸和有效咳嗽，使痰液排出。每2小時翻身、拍背以助排痰，咳痰時將面罩取下，咳痰后及時罩回。根據醫囑使用化痰藥物或超聲霧化吸入，也可以利用呼吸機上的霧化裝置給予氧氣霧化吸入，必要時去除面罩吸痰。吸痰時選擇合適的吸痰管，盡量從口腔抽吸。吸痰前先拍背，使痰液從肺臟周邊向中心集中，便于抽吸。④觀察痰液:觀察痰液的量及性狀，了解有無肺部感染，每日清晨留取痰液做痰培養加細菌敏感試驗。

3.2 臨床護理與監測 (1)呼吸機的準備及面罩的選擇，并正確的連接，能保證治療效果。首先試機并檢查電源，濕化液要用無菌蒸餾水，以防呼吸道干燥致痰液粘稠，根據患者的臉形選擇大小合適的鼻、面罩。連接的舒適性、密封性和穩定性對療效和患者的耐受影響很大。(2)掌握上機指征:①Ⅱ型呼吸衰竭 PaO2＜60 mm Hg，PaCO2＞60 mm Hg，或 pH值＜7.25;②神志清，能配合和耐受機械通氣治療;③痰量少，無惡心嘔吐，無面部外傷;④患者及家屬同意使用;⑤血流動力學穩定。禁忌證為經過胸部X線平掃有肺大泡、嚴重心肺功能衰竭、頻繁咳嗽咳痰，鼻衄、高血壓的患者。(3)呼吸機的調節，開始上機時壓力應低，然后依據患者的耐受性，逐漸適應，緩慢增加壓力，再根據病情和外周血氧飽和度、血氣分析指標，選擇合適的壓力和通氣模式，并隨時調整壓力參數，達到最佳的治療模式。如果一開始就使用比較高的壓力，患者會有一種呼吸困難加重而出現頻死感，會拒絕使用。如果持續使用比較低的壓力，則達不到理想輔助通氣的效果，影響療效。(4)體溫、心率、血壓的監測:體溫升高可能為有感染發生或濕化瓶溫度過高，體溫下降可使皮膚蒼白濕冷或休克;機械通氣時氣道內壓增高，回心血量減少，可引起血壓下降，心率反射性增快。(5)呼吸監測:監測呼吸頻率，胸廓的起伏幅度，呼吸機的運動，有無呼吸困難表現，自主呼吸與機械通氣的協調。(6)潮氣量、每分通氣量的監測:機械通氣過程中要注意患者自主呼吸頻率、節律是否與呼吸機同步。自主呼吸與機器不同步，多與通氣不足或痰堵有關，應及時清除痰液，增加通氣量。(7)呼吸機的各項指標:注意觀察使用呼吸機的耐受情況，監測呼吸模式、人機配合是否同步、漏氣量、指末血氧飽和度及心率，并根據血氣分析結果調整呼吸機參數，注意呼吸機的報警，如有報警應迅速查明原因，并及時處理。

3.3 心理護理 COPD患者病史較長，體質弱，疾病反復發作，加上對BiPAP呼吸機缺乏認識，容易產生焦慮、煩躁、恐懼等心理而拒絕治療。有效的心理護理和健康教育，可提高患者的治療依從性，保證治療效果。無創通氣的治療效果與患者的配合密切相關。因此，應耐心而詳細的介紹呼吸機的作用、配合的方法、使用的目的和好處、注意事項及可能出現的不良反應和有效的應對措施。并使其了解自身病情，認識使用該治療的最佳時機，積極配合治療，縮短療程，減少醫療開支，以消除患者的恐懼感，取得合作。醫護人員在上機后應守護在病床旁，因剛上機會有呼吸困難及瀕死感，觀察有無不良反應，詢問患者有何不適，指導患者有規律地放松呼吸，慢慢的適應呼吸機的頻率，使患者的呼吸與呼吸機同步，消除患者的緊張、恐懼心理，增強安全感，很好地配合治療。在患者通氣過程中，非語言的溝通如:手勢語言、文字溝通，對消除患者恐懼心理及預防人機對抗起到重要作用。我科采用簡單的圖片與患者溝通，了解其生活所需，幫助其解決生活問題，取得了很好的效果。對于配合較好者，適時給予表揚及鼓勵.定時安排家人、朋友的探訪，緩解其心理壓力，促進康復。

3.4 預防并發癥 ①指導患者取適當的頭高位或半坐臥位，用鼻呼吸，不要張口呼吸，減少吞咽動作，避免把氣吸進胃內，造成胃腸脹氣。盡量做到人機同步，必要時行胃腸減壓。②面部皮膚損傷是鼻(面)罩使用過程中最常見的不良反應。由于鼻(面)罩固定帶過緊，壓迫面部皮膚時間過長，引起水泡及局部破損。因此，應根據患者的面型大小及病情需要選擇大小合適的鼻(面)罩，固定時松緊適宜，頭帶松緊以伸入1指為宜，受壓部位可用紗布或棉墊保護。③出現口干時，指導患者在治療間隙期少量飲水，加強氣道濕化，呼吸機濕化器內的蒸餾水應加溫至37～40℃，及時添加濕化器的蒸餾水，通氣管內有積水應及時傾倒，防止倒流。④保持氣道通暢，有呼吸道分泌物，可拿開口鼻罩吐出。對于痰多且粘稠不易咳出者，輔以翻身拍背、霧化吸入，同時應密切觀察通氣效果及生命體征的變化，必要時電動吸引器吸痰和建立人工氣道。⑤嚴防鼻梁根部漏氣是預防刺激性角膜炎的關鍵，一旦出現可用抗生素眼藥水滴眼。⑥預防肺部感染的方法主要從背部護理和呼吸道管理入手，定時翻身拍背，嚴格無菌操作，防止交叉感染[3]。實行一人一套管路，避免消毒不徹底造成交叉感染;定期消毒濕化器及鼻(面)罩;每天更換濕化液;醫護人員接觸患者前后要洗手;每周清洗呼吸機的過濾海綿。

4 討論

BiPAP呼吸機主要應用于多種疾病所致的呼吸衰竭，主要是呼吸肌疲勞為主要誘因的呼吸衰竭。而COPD常因感染加之呼吸肌疲勞，導致通氣功能惡化而發生Ⅱ型呼吸衰竭。無創通氣治療Ⅱ型呼吸衰竭主要是通過這種通氣模式，利用呼氣壓(EPAP)克服氣道的阻力和抵消內源性呼氣末正壓(PEEP)增加有效氣體交換、改善氧合，予吸氣壓(IPAP)以增加通氣量減少呼吸肌作功，從而達到糾正呼吸衰竭的目的。呼吸頻率由患者自行控制，通氣流速、送氣時間和潮氣量取決于患者的吸氣用力程度、氣道阻力、呼吸系統的順應性和壓力支持水平，故BiPAP無創正壓通氣一方面通過正壓通氣幫助患者克服呼吸道的阻力，另一方面通過提供外加的呼氣末正壓(PEEP)來對抗內源性呼氣末正壓(PEEPi)而減少吸氣做功，使呼吸肌疲勞得到緩解[4]。無創呼吸機操作簡便，不需要建立有創通道(氣管插管或切開)，減少了感染的機會，能很好地糾正低氧血癥和高碳酸血癥，迅速和有效地緩解患者的癥狀，患者易于接受。在本文中，40例COPD急性加重期Ⅱ型呼吸衰竭患者經BiPAP治療后，胸悶、心悸、呼吸困難、紫紺等癥狀明顯緩解，血液PaO2增加、PaCO2降低，病情好轉。證實了BiPAP呼吸機能夠有效地治療Ⅱ型呼吸衰竭，減少呼吸功能的損耗，增加肺通氣量，改善肺的順應性，克服呼吸肌的疲勞和減少氣道阻力。在40例患者的治療護理中，我們體會到BiPAP鼻(面)罩呼吸機主要有以下優點:①雙水平壓力，既有利于氧合，又可使氣道打開，有利于二氧化碳排出;②呼吸模式多，可以根據患者情況調整，使吸氣時間縮短，呼氣時間相對延長，更有利于二氧化碳排出[5];③沒有創傷，同步性能好，不易出現人機對抗，患者舒適，費用實惠。但昏迷患者、氣道分泌物多的患者使用時要特別慎重。

[1]周宇麒，謝燦茂.慢性阻塞性肺疾病的治療進展中國處方藥，2006，46(1):29-32.

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[3]高慶軍，劉新榮.應用BiPAP治療急性左心衰竭的護理體會護理實踐與研究，2008，5(4):42-43.

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[5]朱蕾，鈕善福.機械通氣上海科學技術出版社，2001:102-109.