持續(xù)質(zhì)量改進在醫(yī)護人員手衛(wèi)生落實中的運用

金麗君 劉虹

（浙江省臺州市第一人民醫(yī)院，浙江 臺州318020）

醫(yī)務人員手短暫沾染病原菌是醫(yī)院感染最常見的傳播方式，護理人員的手病原菌檢出率＞80.0%，其中銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌的檢出率分別為25.9%、22.2%和14.8%[1]。國外流行病調(diào)查結果顯示，醫(yī)護人員的洗手依從性為5%～81%，平均約為40%。而國內(nèi)的調(diào)查研究顯示，醫(yī)護人員的洗手依從性更低，有近50%的醫(yī)護人員是在不洗手的情況下從事醫(yī)療活動，即使洗手，合格率也僅有35.6%～73.63%[2]。我院在2009年12月調(diào)查全院醫(yī)護人員手衛(wèi)生的執(zhí)行率為30.30%，合格率為12.37%，通過一年半的持續(xù)質(zhì)量改進（CQI），2011年6月手衛(wèi)生執(zhí)行率提高到70.71%，合格率提高到49.24%，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 調(diào)查全院所有病區(qū)和口腔科、內(nèi)鏡室、檢驗科、ICU、母嬰同室、血透室、急診科的醫(yī)護人員。每季末集中調(diào)查396例次醫(yī)護人員手接觸后的處置情況。觀察者在上午8時至11時在臨床科室暗訪觀察醫(yī)護人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，統(tǒng)計手衛(wèi)生執(zhí)行率和合格率。流動水洗手：使用了洗手設備為執(zhí)行，以衛(wèi)生部《消毒技術規(guī)范》規(guī)定的洗手六步法洗手為合格；消毒劑擦手：使用了消毒劑擦手為執(zhí)行，按六步法均勻涂擦1遍為合格。手衛(wèi)生執(zhí)行率：手衛(wèi)生次數(shù)／應做手衛(wèi)生次數(shù)×100%；手衛(wèi)生合格率：手衛(wèi)生合格次數(shù)／應做手衛(wèi)生次數(shù)×100%。

1.2 方法

1.2.1 原因分析

1.2.1.1 工作繁忙、有病人呼叫忘洗手占26.81%隨著國家醫(yī)療保險制度的日益完善，尤其是農(nóng)村醫(yī)療保險的全面推進，住院患者激增，醫(yī)院規(guī)模不斷增大，近年來出現(xiàn)了醫(yī)護人員供不應求的局面，基層醫(yī)院普遍存在醫(yī)護人員缺編情況。繁忙的工作使醫(yī)護人員需要洗手的機會增加，同時，又是導致忽略甚至忘記洗手的重要原因。

1.2.1.2 認為沒必要洗手占20.29% 手衛(wèi)生意識差，認為體檢、換床單、測血壓等一般性接觸病人及環(huán)境手不臟、嫌麻煩。在同一病房一般性接觸不同病人或接觸同一病人的不同部位未潔手較普遍。

1.2.1.3 認為手套可代替手衛(wèi)生措施或脫手套后沒必要洗手占22.83% 有手衛(wèi)生意識，但認為既然已戴手套能阻隔病原菌傳播途徑即可，無需多事，也有工作繁忙的因素。

1.2.1.4 擔心皮膚受損占9.42% 認為經(jīng)常洗手會造成皮膚干燥、皸裂而盡量減少洗手；感覺洗手液洗手后不易沖凈，快速手消毒劑對手有刺激，擔心會影響手部皮膚健康或美觀。

1.2.1.5 洗手設施遠、不方便占9.78% 手衛(wèi)生設施的設置留有空白，已有的手衛(wèi)生設施欠完備；為節(jié)約支出，臨床科室快速手消毒劑放置數(shù)量不夠、位置不當、取用不方便。

1.2.1.6 從眾行為占10.87% 當職位、職稱高的醫(yī)護人員不洗手時，其他醫(yī)護人員洗手的依從性顯著降低[3]。

1.2.1.7 患者維權意識差 幾乎沒有患者要求醫(yī)護人員先洗手再操作，缺乏了侵權對象的有力監(jiān)督。

1.2.1.8 管理欠到位 手衛(wèi)生管理制度和規(guī)范的培訓考核不夠嚴格，相應的質(zhì)控檢查不夠經(jīng)常性，科室院感質(zhì)控員未發(fā)揮應有的監(jiān)督作用。

1.2.2 整改措施

1.2.2.1 完善制度 修訂考核標準及獎懲措施，在每月的院感量化考核中將手衛(wèi)生列入重點內(nèi)容之一，隨機對醫(yī)護人員以及進修生、實習生進行六步洗手法的操作考核，檢查考核結果在醫(yī)院內(nèi)《醫(yī)療質(zhì)量通訊》上公布，與質(zhì)效工資掛鉤。

1.2.2.2 改良設施 統(tǒng)一改裝全院醫(yī)護辦公室、治療室、公共廁所等的手衛(wèi)生設施，包括洗手池、洗手液、擦手紙或干手機、六步洗手法的宣傳畫等。大廳、電梯口、病區(qū)走廊、各種治療車、病歷車等均放置快速手消毒劑，每個病房墻上均安裝快速手消毒劑，使醫(yī)護人員有手衛(wèi)生需求時能快捷有效地實施。通過比較5種洗手液和快速手消毒劑潔手后的手感、細菌培養(yǎng)合格率，綜合評定最佳的抗菌洗手液和快速手消毒劑，并在全院推廣使用。

1.2.2.3 加強監(jiān)控 進一步完善醫(yī)院感染質(zhì)控組織，各科室院感質(zhì)控小組成員包括主任、護士長、院感醫(yī)生、院感護士，小組成員實時監(jiān)控本科室醫(yī)護人員包括手衛(wèi)生在內(nèi)的院感控制措施落實情況。護理部和院感科監(jiān)控各科室洗手液和快速手消毒劑的領用量是否與臨床需求一致，監(jiān)控各科室醫(yī)院感染發(fā)生率。

1.2.2.4 宣傳培訓 重點培訓科室院感質(zhì)控小組成員，然后由各科室主任、護士長自行組織科內(nèi)培訓考核。在新上崗人員、進修生和實習生的崗前培訓、醫(yī)院感染管理會議、院務會等不斷強調(diào)手衛(wèi)生的重要性，張貼手衛(wèi)生的宣傳資料，編寫醫(yī)院感染控制手冊、人手一冊，發(fā)揮醫(yī)院感染質(zhì)控小組的宣傳和監(jiān)督作用。

1.2.2.5 改善工作流程 完善全院性的醫(yī)護人員調(diào)配制度和人員需求上報制度，合理調(diào)配人力資源，減輕工作負荷；醫(yī)護人員在日常工作中，合理安排工作順序，先潔后污，減少需手衛(wèi)生的次數(shù)。

1.3 評價方法 根據(jù)計劃，醫(yī)院護理部和院感科每季一次現(xiàn)場暗訪，觀察醫(yī)護人員手衛(wèi)生落實情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)用SPSS 15.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1～3）

表1 CQI前后醫(yī)護人員手衛(wèi)生執(zhí)行率及合格率比較n（%）

表2 CQI前后手衛(wèi)生未落實表現(xiàn)分布n（%）

表3 CQI前后潔手方法不規(guī)范表現(xiàn)分布n（%）

3 討論

持續(xù)質(zhì)量改進，是在全面質(zhì)量管理基礎上發(fā)展起來的更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種質(zhì)量管理理論，已經(jīng)成為現(xiàn)代質(zhì)量管理的精髓和核心。有效的PDCA循環(huán)是持續(xù)質(zhì)量改進的運行原則。20世紀70年代，這一新的管理體系應用于醫(yī)療質(zhì)量管理，主要以完善質(zhì)控管理網(wǎng)絡體系、改進質(zhì)量評估考核體系、建立信息報告分析體系和創(chuàng)建質(zhì)管教育培訓體系為主要內(nèi)容，以期達到改善質(zhì)量的目的。本研究表明，持續(xù)質(zhì)量改進是提高手衛(wèi)生執(zhí)行率和合格率行之有效的管理方法，而持之以恒的臨床實踐過程中的手衛(wèi)生質(zhì)量監(jiān)督、管理、考核，是達到目標的重要保證。

通過對近10年有關手衛(wèi)生文獻分析可知[4]，43.59%的文章報道采用了調(diào)查問卷形式，其調(diào)查問卷全部為自行設計，多數(shù)未經(jīng)過信度、效度驗證，其調(diào)查的手衛(wèi)生依從率遠遠高于隱蔽觀察的手衛(wèi)生依從率。本研究采用現(xiàn)場暗訪觀察的方法進行如實記錄，較準確地反映了醫(yī)護人員手衛(wèi)生落實的真實情況。

參 考 文 獻

[1]馮笑峰，趙玲華.手部衛(wèi)生與患者安全[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2008，18（12）：1745-1746.

[2]沈泳.提高洗手依從性的6條金標準[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2005，15（12）：1407.

[3]龔光明.臨床護理人員洗手依從性影響因素及管理對策[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2008，18（10）：1413-1415.

[4]劉延錦，王彥艷，牛扶幼.1999～2008年國內(nèi)醫(yī)務人員手衛(wèi)生研究狀況分析[J].護士進修雜志，2010，25（5）：410-411.