護(hù)理不良事件原因分析及對(duì)策

李玲

（江蘇省溧水縣中醫(yī)院，江蘇 南京211200）

患者安全是醫(yī)院管理和護(hù)理管理的重要內(nèi)容，也是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的基礎(chǔ)。護(hù)理人員與患者接觸最頻繁，稍有不慎即可影響到患者的安全[1]。筆者通過(guò)對(duì)我院2008年1月～2010年12月各護(hù)理單元自愿呈報(bào)的不良事件相關(guān)因素分析，探討減少護(hù)理不良事件發(fā)生，提高患者安全的有效方法。

1 臨床資料

本組非懲罰性自愿上報(bào)系統(tǒng)呈報(bào)的差錯(cuò)及不良事件118例，涉及89名護(hù)理人員，其中，護(hù)士52名（58.43%），護(hù)師29名（32.59%），主管護(hù)師8名（8.99%）。采用根本原因分析（RCA）法。由護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)主要成員組成RCA小組，對(duì)報(bào)告的護(hù)理不良事件相關(guān)資料進(jìn)行調(diào)查分析，運(yùn)用魚骨圖找出導(dǎo)致事件的直接原因，進(jìn)一步取證分析因果關(guān)系，確認(rèn)出根本原因。在護(hù)理質(zhì)量管理分析會(huì)上討論、分析系統(tǒng)原因，制訂可行的改進(jìn)方法，并對(duì)整改落實(shí)情況進(jìn)行跟蹤。

2 結(jié)果（表1～4）

表1 118例護(hù)理不良事件的主要原因

表2 118例護(hù)理不良事件分類表

表3 118例護(hù)理不良事件科室分布及患護(hù)比

表4 118例護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)間分布及與護(hù)士的關(guān)系

3 討論

3.1 護(hù)理不良事件分類分析 不良事件報(bào)告制度鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告所有與病人安全相關(guān)的“非正常”事件，堅(jiān)持非處罰性、主動(dòng)報(bào)告的原則，強(qiáng)化了病人安全防范意識(shí)[2]。本次結(jié)果研究顯示，因違反護(hù)理規(guī)章制度、操作規(guī)程造成的不良事件占70.34%，以查對(duì)、文件書寫、消毒隔離、交接班制度執(zhí)行不嚴(yán)格為主。其中，記錄或信息錯(cuò)誤居首位（34.75%），主要為記錄或錄入錯(cuò)誤、漏記或多記、口頭醫(yī)囑未記錄，如床號(hào)姓名或性別筆誤、用藥劑量時(shí)間錯(cuò)誤、貼錯(cuò)藥、缺用法或消毒標(biāo)識(shí)等；用藥錯(cuò)誤居第二位（14.41%），主要是大輸液名稱或劑量用錯(cuò)、藥物加錯(cuò)或多加，導(dǎo)致此類事件的主要原因是少數(shù)低年資護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)，憑印象記錄或操作，忽略了基本的查對(duì)環(huán)節(jié)，給護(hù)理工作帶來(lái)極大的隱患；11例護(hù)理漏或錯(cuò)做（漏做或錯(cuò)做霧化、會(huì)陰護(hù)理、備皮）是因交接班制度、查對(duì)制度執(zhí)行不到位，上一班未記錄和交班，下一班也未認(rèn)真查對(duì)所致；輸液相關(guān)事件（輸入甘露醇結(jié)晶、輸液袋滲漏自封、輸入混濁液體）、標(biāo)本采集錯(cuò)誤（血抽錯(cuò)或漏抽、化驗(yàn)單與標(biāo)本不符）、無(wú)菌物品過(guò)期（注射器、無(wú)菌包）等均與護(hù)士基礎(chǔ)知識(shí)薄弱，護(hù)理工作制度、操作規(guī)程執(zhí)行不力相關(guān)。安全管理類不良事件中，壓瘡（術(shù)后老年患者、糖尿病及使用氣墊床中風(fēng)患者）、病人識(shí)別錯(cuò)誤（張冠李戴）、跌倒（無(wú)護(hù)欄、術(shù)后如廁所致）、灼傷（與電極板相關(guān)）、管道拔出（中風(fēng)患者未約束自拔）、輸液外滲損傷等，均暴露出許多安全隱患。1例設(shè)備故障是因氧氣濕化瓶銜接不良砸傷患者，8例其它事件為不能歸入以上分類之不良事件。

3.2 護(hù)理不良事件原因分析及對(duì)策 研究結(jié)果表明，造成不良事件的主要原因是溝通不良和不遵守制度規(guī)程，與報(bào)道一致[3]，病人評(píng)估不足排第三位。本次，41例溝通不良事件中，有3例引起護(hù)理糾紛，不但嚴(yán)重影響了醫(yī)院的聲譽(yù)，也給醫(yī)院帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)損失。因此，有效的溝通是建立良好護(hù)患關(guān)系的前提，是確保病人安全、提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能力的基礎(chǔ)。35例因不遵守制度規(guī)程，導(dǎo)致用藥、護(hù)理錯(cuò)誤及輸液相關(guān)事件的發(fā)生。提示應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員護(hù)理工作制度、操作規(guī)程的培訓(xùn)和考核，特別是核心制度的落實(shí)，通過(guò)過(guò)程控制和監(jiān)督，不斷提高制度和規(guī)程的執(zhí)行力。此外，在執(zhí)行操作如輸液、采集血液等標(biāo)本時(shí)，要求護(hù)士使用兩種以上患者識(shí)別標(biāo)志，如姓名、年齡，不得使用床號(hào)，以免因更換床位出錯(cuò)。15例評(píng)估不足事件是由于對(duì)特殊患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。提示不能疏忽術(shù)后及已采取防褥措施患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)特殊患者（消瘦或肥胖者術(shù)后、高齡糖尿病患者、睡氣墊床危重患者）應(yīng)每日進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并積極采取預(yù)防措施，以免不良事件的發(fā)生。11例資質(zhì)和能力事件是因?qū)嵙?xí)護(hù)士或工作未滿一年護(hù)士在帶教老師不知情下，擅自執(zhí)行醫(yī)囑引發(fā)，提示管理者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)和低年資護(hù)士的教育、監(jiān)督和管理，無(wú)資質(zhì)人員不得處理醫(yī)囑，必須在老師的指導(dǎo)下進(jìn)行，同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)帶教老師的管理教育，做到“放手不放眼”，提高帶教老師的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)。因管理或流程問(wèn)題引發(fā)9例事件，其中有輸液和抽血流程問(wèn)題、人員不足問(wèn)題。為此，護(hù)理部及時(shí)分析，制定并完善病區(qū)輸液流程，改進(jìn)抽血流程，增加標(biāo)本識(shí)別標(biāo)識(shí)和條形碼，雙人核對(duì)把關(guān)；此外，通過(guò)分批招聘，增加臨床護(hù)理人員配置，增添病區(qū)護(hù)欄床，對(duì)患者加強(qiáng)防跌倒知識(shí)宣教，衛(wèi)生間安裝扶手，建立環(huán)境和設(shè)備檢查維護(hù)制度，都是提高患者安全、減少護(hù)理不良事件發(fā)生的有效方法。2例灼傷事件系護(hù)士放置電極板后，患者體位重新調(diào)整致電極板移位，電極板一角直接暴露于患者骶尾部，引起灼傷。提示手術(shù)室應(yīng)完善電刀安全使用管理制度，確保電極板放置正確、安全，并落實(shí)雙核查制（放置后、使用電刀前），減少安全隱患。

3.3 護(hù)理不良事件發(fā)生科室、時(shí)間、人員分布及對(duì)策表3顯示，不良事件以婦產(chǎn)科和綜合科高發(fā)，分別占39.83%、26.27%，兩科的平均患護(hù)比相對(duì)較低，與衛(wèi)生部及江蘇省病區(qū)患護(hù)比配置標(biāo)準(zhǔn)差距較大。骨科病區(qū)含骨、眼、痔三科患者，護(hù)士需全面掌握三科護(hù)理，業(yè)務(wù)要求高，隱患也較多。提示：兩科護(hù)理人員配備不足，護(hù)理人員工作過(guò)于繁忙是發(fā)生不良事件的主要原因之一。表4顯示，不良事件主要發(fā)生在行政班時(shí)間，且集中在周二、周三，分析原因：行政班時(shí)間段內(nèi)治療護(hù)理集中，患者出入院、各類檢查頻繁，護(hù)士工作量較大，由于人員不足，她們超負(fù)荷工作，易引發(fā)安全問(wèn)題；與周一相比，我院周二、周三新入院病人相對(duì)較多，手術(shù)也較集中，此外，護(hù)理人員經(jīng)過(guò)周日休息和調(diào)整，周一精力相對(duì)充沛，由于工作強(qiáng)度大，周二、周三時(shí)注意力、精力都有所下降，容易發(fā)生不良事件。118例不良事件中，工作低于5年護(hù)士發(fā)生了78例，占66.10%。主要原因：雖然醫(yī)院每年招聘人員，但護(hù)士離職率較高，護(hù)理隊(duì)伍不穩(wěn)定，導(dǎo)致低年資護(hù)士工作能力不強(qiáng)，帶來(lái)諸多安全隱患。提示：醫(yī)院管理者應(yīng)加大對(duì)護(hù)理人力的支持，并在獎(jiǎng)金、福利待遇上給予政策傾斜；穩(wěn)定護(hù)士隊(duì)伍，按需合理調(diào)配護(hù)理人員，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)理人員的崗位培訓(xùn)和帶教，強(qiáng)化三基三嚴(yán)，是減少不良事件發(fā)生的關(guān)鍵。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]章快芳，傅佩芳.實(shí)施非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度的方法與效果[J].護(hù)理管理雜志，2010，10（8）：596-597.

[2]李漓，劉雪琴.我院護(hù)理不良事件報(bào)告制度的建立與實(shí)施[J].中國(guó)護(hù)理管理，2007，7（11）：54-55.

[3]李明子.建立醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件報(bào)告系統(tǒng) 確保病人安全[J].中國(guó)護(hù)理管理，2007，7（3）：43-45.