軍人腰椎間盤突出癥258例臨床分析

陳建明，張成程，莊 穎，文 景，許天明，周 艷

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病和多發病，是腰腿痛最常見的原因，患者極其痛苦。軍事訓練是和平時期軍隊的中心工作，是提高部隊戰斗力的根本途徑。軍事訓練傷已成為部隊常見病、多發病，是造成訓練缺勤和部隊人員平時致殘的主要因素之一，我軍報道軍事訓練傷發生率為7.9%～37.7%，其中腰部傷(包括腰椎間盤突出) 發生率為12.5%～15.0%［1］。腰椎間盤突出癥呈逐漸增多趨勢，且是軍事訓練中較嚴重的傷病，嚴重影響官兵身心健康和部隊戰斗力。軍人這一特殊群體腰椎間盤突出癥的發病特點及治療方式有別于普通人群。我院自2005年6月—2011年6月收治軍人腰椎間盤突出癥258例，現將治療方法報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組258例，男242例，女16例;年齡17～36歲，平均21歲;病程5 d～1.5年。其中腰4～5 116例，腰5～骶1 103例，腰3～4 17例，腰4～5、腰5～骶1 22例。均有腰痛史，單側下肢麻木、疼痛140例，雙側下肢麻木、疼痛28例;單側直腿抬高試驗陽性152例，雙側直腿抬高試驗陽性14例;趾背伸肌力減退20例;下肢肌萎縮12例，皮膚感覺減退34例。

1.2 醫技檢查 常規X 線片檢查，排除腰椎滑脫，有代償性脊柱側彎22例。全部病例經CT 或MRI檢查確診突出間隙、程度和類型，同時注意與其他疾病鑒別。入院行血、尿、便常規，凝血功能，肝腎功能，心電圖檢查。如行小切口椎板開窗髓核摘除術治療，術前1 天應行腰椎側位X 線片檢查，以便術中準確定位。

1.3 個體化治療策略 采取保守治療、微創治療、小切口手術開窗髓核摘除術3 種治療方式。

1.3.1 保守治療：適應證：病程短，既往無發病史，一般發病在6 周內，主要以腰痛為主，無根性癥狀或根性癥狀較輕，MRI 或CT 影像學表現僅有椎間盤膨出。治療方法：硬膜外、局部理療(如超激光治療、中藥熏蒸、針灸等) 、局部封閉及牽引，口服活血化瘀、消炎止痛、營養神經藥物，予脫水治療。本組行保守治療132例。

1.3.2 微創治療：適應證：經保守治療3 周后療效不佳，腰腿痛癥狀明顯，有明顯的神經根刺激癥狀，CT 或MRI 檢查示椎間盤不同程度突出，但較局限，神經根受壓不明顯，纖維環無破裂。治療方法：經皮穿刺激光椎間盤汽化減壓術(48例)，經皮穿刺椎間盤臭氧溶盤術(22例)，經皮穿刺射頻椎間盤成形術(15例)，經皮穿刺椎管內膠原酶溶盤術(9例) 。上述4 種方法治療腰椎間盤突出癥的操作方法相同，只是在治療時采用的設備和方法不同，其具體操作是：常規消毒鋪巾，X 線“C”型臂透視定位，1%利多卡因局部麻醉，在X 線“C”型臂透視監視下用18 G穿刺針于患椎棘間距后中線旁開8～12 cm，進針角度與軀干的冠狀面呈30～45°穿入病變椎間盤，調整進針方向使針尖到達理想位置，然后進行治療。本組行微創治療94例。

1.3.3 小切口椎板開窗髓核摘除手術：適應證：病程反復發作，經保守治療2～3 個月無效［1］，CT 或MRI 檢查示椎間盤明顯突出，神經根壓迫癥狀重，纖維環破裂或髓核脫出游離。手術方法：取俯臥位，局麻或硬膜外麻醉下手術。以定位點為中心，沿棘突做腰部后正中切口，長2～4 cm，按傳統方法顯露至椎板間隙，用自制椎板拉鉤牽拉在關節突上，充分暴露所定位椎板間隙，用椎板咬骨鉗將上下椎板邊緣骨質咬除小部分，形成大小為1.5 cm×1.0 cm 的骨窗，顯露突出的腰椎間盤，切開后縱韌帶用髓核鉗摘除髓核;術畢放置引流袋，依次縫合，切口縫合2 或3 針。手術時間約60 min，最短30 min;出血量20～100 ml，平均40 ml;術后平臥4～5 h 可改側臥;術后早期可行直腿抬高鍛煉，一般3 d 后可下床活動。本組行小切口椎板開窗髓核摘除手術32例。

1.4 療效判定標準 按Nakai 分級：優：癥狀和體征完全消失，恢復正常的生活與工作;良：癥狀和體征基本消失，勞累時偶有腰痛和下肢酸脹感，恢復正常的生活及工作;可：癥狀和體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適;差：癥狀和體征改善不明顯，不能從事正常的工作和生活［2］。以優、良例數計算優良率。

2 結果

2.1 臨床效果 本組258例，術后隨訪9～36 個月，平均22 個月，優231例，良13例，總優良率為94.6%。3 種治療方法的臨床效果見表1。

2.2 并發癥 本組發生并發癥2例，其中椎間隙感染1例，經過嚴格臥床休息，根據細菌培養及藥敏試驗選擇抗生素治療10 d 后癥狀消失;腦脊液漏1例，經拔除引流加壓包扎平臥后治愈。

表1 3 種方法治療軍人腰椎間盤突出癥的臨床效果

3 討論

3.1 發病因素及特點

3.1.1 發病因素：部隊軍事訓練傷的發生有管理因素，也有個人因素;有方法問題，也牽涉軍人的個人感情問題。研究表明，訓練傷與體能情況、訓練科目、場地、器材、入伍時間、訓練強度、季節性、心理素質、技術動作和兵源地等因素有關［3-7］。

3.1.2 發病特點：與普通人群相比，軍人平均年齡相對較小，椎間盤退變程度輕，但椎間關節較松弛，活動范圍較大，在活動中容易發生椎間關節失穩而累及椎間盤;日常訓練量大，腰部外傷發生概率大，如過度屈伸、旋轉、椎間盤內壓力可升高幾倍或幾十倍，長期累積的損傷導致椎間盤發生生理性或病理性退變、脫水、纖維環破裂等;多有明顯外傷史，多為訓練時扭傷，跑跳或障礙訓練時摔傷、撞傷等;X 線檢查多無異常，常需CT、MRI 等檢查明確診斷［8-9］。

3.2 治療策略 軍人這一特殊人群年齡較小，機體具有較強的代償力及修復能力，其脊柱運動單位具有良好的韌性及剛度［10］，椎間盤突出癥的病理改變表現為局部性的纖維環受損，髓核性狀和形態病變較輕，可塑性強，因此，治療方面有其特殊性，要根據臨床癥狀、MRI 或CT 影像檢查結果進行個性化治療。我院對初發腰椎間盤突出癥者采用保守治療取得了良好效果;對經保守治療無效的大部分患者采用微創治療，取得了較好效果;對經反復治療3 個月無效的，采用小切口椎板開窗髓核摘除術，療效滿意。雖然手術治療切口小，術后3 d 即可下床活動，也無局部創傷后遺癥，但是住院時間及康復時間均相應延長，影響正常訓練，對患者心理造成一定影響，術后評殘也涉及地方民政部門［11］。因此，對這一特殊群體需嚴格掌握手術適應證，微創治療是首選治療方法。

3.3 手術治療的優點

3.3.1 微創治療：采用局麻，手術簡單、微創、安全性高，患者痛苦小、恢復快，并發癥少。對椎體結構無破壞，對椎管內無直接干擾，保持了椎管及脊柱的穩定性，無硬膜外瘢痕的形成及減少了神經根周圍的粘連。

3.3.2 小切口椎板開窗髓核摘除術：切口小，出血少，創傷小，恢復快。切口長度僅比椎間盤鏡(MED) 切口稍大，患者易接受。祁全等［11］報道，MED 與顯微腰椎間盤切除術在手術時間、手術創傷、并發癥和臨床療效方面比較無明顯差異。小切口椎板開窗髓核摘除術可開窗直視，術野清晰，出血少，神經損傷小，直視下摘除髓核組織，可擴大側隱窩及神經根通道，療效確切。微創開窗，脊柱穩定性好，減少術后粘連，有效降低了遠期并發癥發生率。術后3 d 可下床活動，術后康復早。手術可在硬膜外或局麻下施行，選擇性大，可減輕患者負擔及痛苦。同時與MED 手術相比，手術切口、創傷無明顯差異，但手術器械簡單，不需要購置特殊手術設備，手術費用相對較低，減輕軍費負擔。

3.4 預防措施

3.4.1 嚴格做好征兵體檢工作，加強訓練中的心理咨詢：在征兵體檢過程中應派責任心強、經驗豐富的醫務人員嚴格把關，使應征入伍的戰士真正符合條件。在軍事訓練前，應進行心理訓練和自我保護教育，提高參訓人員的心理調節能力，使其增強信心，克服緊張心理［12］。

3.4.2 科學制訂訓練計劃，做好軍訓期間的衛生監督工作：部隊各級主管訓練部門在制訂具體訓練計劃時，應征求同級衛生防疫部門的意見，結合部隊官兵的身體狀況和軍訓規律，制訂科學的訓練計劃。衛生部門在開訓前要做好參訓人員的醫療檢查，訓練過程中要注意發現訓練傷發生的苗頭，及時予以處理，對違反操作要領的動作，衛生人員要果斷制止［13］。督促戰士遵守作息制度，保證足夠的睡眠，過度疲勞的官兵應立即停止訓練，給予適當休息。還可指導官兵做一些腰部力量及柔韌性訓練，減少腰部損傷的發生［14］。

3.4.3 加強預防訓練傷的健康教育：強化廣大官兵的自我防護意識，將單純的衛生知識宣傳轉變為有目的的健康教育行為干預，采取豐富的教育形式，提高廣大官兵的衛生保健及自我保護知識水平。

綜上所述，腰椎間盤突出癥是軍事訓練中的常見病和多發病，是造成官兵下腰痛及非戰斗性減員的重要因素。采取保守治療、微創治療、小切口椎板開窗髓核摘除術等個體化治療策略，可取得良好的療效。

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