心胸外科術后老年患者呼吸護理

劉俠

[摘要] 本文總結了44例心臟手術的老年患者的圍手術期呼吸功能護理，通過術前準備，術后呼吸機的使用，呼吸機拔管前后的護理，術后病房看護等方面的護理及臨床觀察，認為通過有計劃的，針對各時期采取的不同護理措施，可以避免并發癥的發生及發展惡化，對提高手術成功率及降低術后呼吸系統并發癥有重要作用

[關鍵詞] 心臟手術老年患者呼吸系統護理

隨著我國經濟醫療技術水平的發展,人群平均壽命的延長，心?臟手術老年患者逐年增多。雖然隨著心臟外圍術期各種手術技術及護理措施的不斷發展完善，有文獻報道呼吸衰竭是重癥瓣膜病人術后常見并發癥和常見病死原因。通過本科2011.1---2011.6月44列60歲以上心臟外科手術老年患者加強術前健康教育，術后肺部護理的經驗體會,取得較好的效果。

一、臨床資料

本組共44列,其中 女性患者20人,男性患者24人,平均年齡(63.5±3.8)歲,其中70歲以上4人 。其中瓣膜置換35人,聯合瓣膜并冠脈搭橋術5人，左房粘液瘤4，人本組全部經氣管插管麻醉,平均插管時間為(32.8±6.8)小時。

二、術前準備

術前準備重點在評估病人身心狀況,根據病人疾病特點制定相應的護理計劃,改善病人心功能,幫助病人消除不良情緒,使病人盡可能的達到最佳狀態進行手術,減少術后并發癥的發生。

（一）呼吸功能準備

老年患者肺功能較弱，大部分男性患者曾有吸煙史，而術后肺部并年發癥的發生率，病死率都較高，術前向病人解釋戒煙的重要性，指導患者進行有效的咳嗽及腹式深呼吸，每次10~20min，每日2次。可提高氣體交換，從而達到改善肺功能的目的，為手術提供良好時機，提高手術成功率。幫助病人術前戒煙2周。有肺部感染的病人應先糾正感染，遵醫囑合理使用抗生素。

（二）心理指導

病人及家屬對于心胸手術存在一定的壓力和緊張恐懼，由ICU護士為患者講解ICU環境，據病人最關心的幾個問題進行心理疏導。

三、術后ICU 呼吸系統監測

給患者安排一個溫暖、濕潤、清潔、舒適的環境，盡量使室內濕度保持在28℃，濕度80~90%，其優點是保持呼吸道濕潤，且促進纖毛擺動和黏液移動，增加呼吸道的清除能力，使痰液稀薄而易于排除。

（一）呼吸機輔助護理

1.呼吸機的設置

由于病人從手術室進入ICU使用人工機械輔助通氣有利于保證良好氧供，良好氧供有利于紅細胞本身功能恢復。接通呼吸機管道，妥善固定并記錄插管長度，于麻醉醫師一起聽診病人雙肺呼吸音，是否對稱有無病理性呼吸音。由于老年人 較年輕人潮氣量小，呼吸頻率快，所以，老年人進行機械通氣時一般選擇潮量不適宜過大，以5—8 ml/kg為宜，呼吸頻率一般在12—24次 /min，使用PEEP要謹慎，宜先用3—5cmH2O,以后酌情增加，一般不超過9cmH2O，但過高的PEEP有利于氣體在肺內均勻分布，防止肺泡萎縮和支氣管陷，從而預防呼吸衰竭的發生。使用呼吸機期間觀察Ramsay評分，并根據Ramsay評分調整鎮靜藥物濃度[1]。

2.呼吸機的觀察

接通呼吸機管道，妥善固定并記錄插管長度，與麻醉醫師一起聽診病人雙肺呼吸音，是否對稱有無病理性呼吸觀察氣管插管深度并記錄(以門齒為標志)，以寸帶妥善固定氣管插管，避免脫出使用支架固定，每班交接查對并記錄.每小時聽診并記錄雙肺呼吸音情況，及時吸痰，操作前拍背，深部機械振動排痰機按摩，痰液粘稠不易抽出者，可使用由鹽水100ML+地塞米松5MG+慶大霉素5ML+氨茶堿2ML配成2ML—3ML做為濕化液,間斷注入插管內防止粘膜干燥,出血及分泌物結痂。可使用呼吸器球囊膨肺，每次吸痰時間不超過15S，吸氧前后給予純氧1MIN，保證供養充分，吸痰過程注意無菌操作，預防呼吸道感染。每2—3h采集動脈血行血氣分析，根據血氣調整呼吸機參數。長期插管病人，每日晨使用生理鹽水進行口鼻腔沖洗后采集痰液行細菌培養，7d更換呼吸機管道一次，并采集標本做細菌培養[2,3]。

3.呼吸機拔管前后護理

建立通暢的呼吸道以便吸氧、保證足夠的肺泡通氣十分重要。根據病情，循環情況，血氣分析，胸片，可遵醫囑拔除呼吸機管道。先緩慢將PEEP減低至關閉，再半小時遞減呼吸頻率，期間密切觀察病人面色，自主呼吸次數，以及生命體征，當呼吸機頻率減至4次/分時, 可試停機30MIN.病人情況穩定，采集動脈血氣分析,結果回報正常即可停機.操作前與病人溝通解釋好，穩定后再次予以純氧30S，充分吸痰，即可拔除氣管插管，拔管后立即予以中心管道給氧，霧化吸入治療，加強口腔護理,預防感染[4,5]。

4.霧化吸入

常規情況下每2-4小時可使用普米克令舒，愛全樂，氨溴索等進行霧化吸入治療，讓病人張嘴深呼吸，把痰液吸入氣管、支氣管，起到祛痰、抗感染和解痙的作用，對痰液粘稠不易咳出或痰液在細小支氣管者有較好效果。霧化結束后扶坐拍背,方法是: 當病人咳嗽時，用雙手掌按壓手術側胸廓，吸氣時雙手放松，咳嗽時雙手加壓，以保護創口，減少胸壁震動所引起的切口疼痛；或用手擠壓咽喉部刺激氣管，使其反射引起咳嗽，以利于病人將痰咳出 護士5指并攏從空心掌自病人肺底由下至上,由內至外拍擊背部,避開脊柱,用力適當,節奏均勻,呼吸音低的部位可重點拍擊[6]。操作前后聽診呼吸音,觀察咳痰效果,如有異常因記錄痰液性狀,顏色,氣味等,及時報告醫生。

四、術后病房護理

患者病情相對穩定，根據醫囑可轉會病房繼續治療護理，主要有一下幾方面：（1）常規予以心電監測及中心管道吸氧，（2加強霧化吸入治療每日3次霧化吸入，霧化液同ICU。（3飲食護理術后病人食欲差，進食差，指導病人易消化，高蛋白，少刺激食物，少食多餐。（4）早期下床活動，促進胸腔內淤血流出，減少攜帶密閉式胸腔引流時間。如病情允許，應取半臥位，可使膈肌下移，增加功能殘氣量。應指導其勤翻身，使肺泡輪流處于高位和低位，有利于支氣管內分泌物引流，減少肺底部充血，增加胸壁活動度。（5）切口疼痛是造成早期呼吸不暢的重要原因，患者因害怕疼痛而不敢深呼吸及咳嗽，使呼吸變淺，可造成痰液積聚，阻塞氣道。適當鎮痛，可增加胸壁活動度，降低呼吸頻率，增加潮氣量，使肺的通氣量增加，有利于咳嗽、咳痰。

五、結論

本組共44列, 平均住院天數22.8天,無傷口感染,肺部感染4列,除2人死亡,其余全部康復出院。通過有計劃的，針對各時期采取的不同護理措施，避免并發癥的發生及發展惡化，得到醫生，病人及家屬的良好評價，為今后我科開展老年患者其他手術累計經驗。