12導聯動態心電圖對無癥狀心肌缺血的診斷價值

楊春 楊艷萍 李旭明

（云南省大理白族自治州人民醫院心內科，云南 大理 671000）

無癥狀心肌缺血（silent myocardial ischemia，SMI）是指臨床確有心肌缺血的客觀證據（心電活動、左室功能、心肌灌注顯像及心肌代謝等異常），但缺乏胸痛及與心肌缺血相關的主觀癥狀，臨床又稱為隱匿性心肌缺血［1］。冠狀動脈造影（coronary artery angiography，CAG）是診斷SMI的金標準，但因其為有創檢查、費用昂貴并有一定的并發癥而應用局限。12導聯動態心電圖（dynamic electrocardiogram，DCG）可以記錄患者在日常活動、休息或睡眠狀態下心臟電活動的變化情況，彌補了常規心電圖檢查只能記錄靜息狀態的心電波形、難以記錄突發的、短暫的心肌缺血的情況，從而提高了SMI的檢出率。

本研究對89例不典型胸痛患者同期進行CAG和12導聯DCG監測，評價DCG診斷SMI的敏感性、特異性和準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年9月—2010年3月在本院心內科因可疑SMI而住院的患者89例，其中男性51例，女性38例；年齡37～68歲，平均年齡（42±16）歲。所有患者靜息心電圖無傳導阻滯、預激綜合癥、心房撲動、心房顫動、心肌梗死、心室肥厚、肥厚型心肌病、電解質紊亂（如低鉀血癥等），且未服洋地黃、奎尼丁等影響ST段移位的藥物。全部病例排除各種因素引起的干擾和偽差引起的ST段變化。

1.2 方法

1.2.1 記錄受檢者詳細生活日記和相關癥狀，尤其是胸悶氣短、心悸、胸痛等癥狀。SMI診斷標準［2］：12導聯DCG中出現相臨2個或2個以上導聯ST段水平或下斜型壓低≥0.1 mV（J點后持續80 ms），持續時間≥1 min，每次短暫缺血發作的間隔至少為1 min，觀察ST－T改變與患者生活狀態的關系及患者是否伴胸悶、胸痛、心絞痛等癥狀，排除心肌病、預激綜合癥、過度換氣等引起ST段漂移的因素。

1.2.2 CAG采用Seldinger法經橈動脈穿刺并選擇性多體位左、右冠狀動脈造影。右冠狀動脈、左主干、左前降支、左回旋支及其大分支中任意一支狹窄≥50%為陽性［3］。CAG結果（＋）者，為SMI組；CAG結果（－）者，為非SMI組。

1.3 統計學處理 采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

12導聯DCG與CAG診斷SMI的結果的比較見表1。

表1 12導聯動態心電圖與冠狀動脈造影診斷無癥狀心肌缺血的比較

12導聯DCG診斷SMI的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、正確率依次為74.0%、0.0%、77.1%、0.0%和60.7%。

3 討 論

SMI可以引起心肌灌注缺損、心臟功能減退和心室壁運動異常、心肌代謝紊亂以及心律失常發作等，但臨床和常規心電圖檢查難以發現，往往不易引起醫師的重視，有很大的潛在危險性，嚴重時甚至導致患者猝死。

CAG目前是診斷SMI的主要檢查手段和指標，常被作為“金標準”，但此檢查不僅昂貴，且屬創傷性檢查，可能引起多種并發癥，存在一定的風險，甚至危及患者生命。尤其對于一些不適合作CAG的患者和不具備CAG條件的醫療機構，CAG的應用具有一定的局限性。

12導聯DCG電極的放置位置與常規12導聯心電圖相近或相同，可連續記錄24 h心電活動的全過程，包括休息、活動、進餐、工作、學習和睡眠等不同情況下的心電圖資料，能夠發現常規心電圖不易發現的心律失常和心肌缺血。因此，12導聯DCG在監測心肌缺血方面的作用已被肯定，它是其他檢查方法所無法替代的，已成為目前臨床心血管領域中無創檢查的重要診斷方法之一。本研究顯示，89例患者中12導聯DCG對SMI的檢出率與CAG的一致性較高，12導聯DCG診斷SMI的敏感性、特異性、準確性分別74.0%、0.0%、60.7%。因此我們認為DCG可以用于SMI的篩查。

［1］ 鄧玉蓮.動態心電圖對無痛性心肌缺血的評價［J］.臨床心電學雜志，2003，12（1）：10－11.

［2］ 黃宛.臨床心電圖學［M］.第5版.北京：人民衛生出版社，1999：87－88.

［3］ 陳在嘉，徐義樞，孔華宇.臨床冠心病學［M］.北京：人民軍醫出版社，1992：209.