不同術式治療急性胃穿孔的臨床效果觀察

王展福，黃許森，王 方，胡勇堅

（1.梧州市中醫(yī)醫(yī)院普通外科，廣西 梧州 543002；2.百色市右江醫(yī)學院附屬醫(yī)院胃腸外科，廣西 百色 533000）

急性穿孔是胃十二指腸潰瘍最常見的急性并發(fā)癥之一，近年來臨床上隨著人們生活的不規(guī)律現(xiàn)象加重及飲食安全問題突出，其發(fā)病率有不斷上升的趨勢。以往對于餐前小穿孔的患者都采用內(nèi)科保守治療，而對于餐后穿孔或穿孔較大的患者常需要手術治療。作為治療消化性潰瘍穿孔的首選方法，胃大部切除術讓大多數(shù)患者得到了滿意的治療效果，但單純修補仍然是十分重要的術式[1]。本研究探討胃大部分切除術與單純修補術治療急性胃穿孔的方法及效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對本院于2006年1月至2012年1月收治的78例急性胃穿孔患者（所有患者均經(jīng)根據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查確診）的臨床資料進行回顧性分析，其中男性42例，女性36例，年齡23～74歲，平均（47.6±11.3）歲，其中既往有胃潰瘍病史者36例，潰瘍病程4年以上者26例；前壁穿孔59例，側壁穿孔19例。分為實驗組40例，行單純修補術；對照組38例，行胃大部分切除術。在性別、年齡、病情等方面比較，兩組患者差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，可排除上述因素的干擾。

1.2 治療方法 對照組行胃大部切除術：即患者經(jīng)硬脊膜外腔麻醉，采用右上腹直肌切口進入腹腔并探查胃穿孔處，用胃管將胃殘留液排空，清除腹腔內(nèi)滲液及潰瘍灶周圍食物殘渣，干紗布壓迫穿孔口，用生理鹽水持續(xù)沖洗腹腔。將胃遠端組織的70%～75%切除，并依據(jù)患者自身的情況行胃十二指腸吻合術(Bill-RothⅠ式)或胃空腸吻合(Bill-RothⅡ式)。實驗組行單純修補術：即將患者經(jīng)硬脊膜外腔麻醉后，探查穿孔部位、腹腔清洗同對照組，采用7#絲線進行全層縫合穿孔病灶3～4針，外部采用大網(wǎng)膜覆蓋加固結扎，留置腹腔引流。兩組患者均于術后按常規(guī)應用制酸劑、抗生素及行胃腸減壓，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等，待恢復進食后可根據(jù)情況給予患者質(zhì)子泵抑制劑抑酸，徹底治愈疾病。

1.3 臨床觀察指標 觀察兩組患者的手術時間、下床活動時間、胃腸功能恢復時間、住院時間、沖洗液量、哌替啶用量等臨床指標[2]。隨訪3個月，采用患者定期到醫(yī)院復查或者醫(yī)護人員電話隨訪的方式，比較兩組患者的臨床療效、術后復發(fā)Visick分級指標。

1.4 療效判定標準 臨床療效標準分為[3]—①顯效：治療后無典型潰瘍癥狀和胃腸道不良反應，偶有腹部不適，胃鏡或X線鋇餐示潰瘍完全靜止或愈合。②有效：常發(fā)作輕度的潰瘍或胃腸道不良反應，大部分可經(jīng)用藥治療緩解，胃鏡或X線鋇餐示有潰瘍活動。③無效：潰瘍及胃腸道癥狀嚴重且反復發(fā)作，藥物治療幾乎無效，不能經(jīng)用藥控制，胃鏡或X線鋇餐檢查活動性潰瘍明顯或有其他嚴重的病理表現(xiàn)。潰瘍癥狀復發(fā)情況采用Visick分級，VisickⅠ：患者無胃腸道癥狀，營養(yǎng)狀態(tài)極佳；VisickⅡ：患者無或僅有極輕微的潰瘍及胃腸道癥狀，營養(yǎng)狀態(tài)較好；VisickⅢ：患者無殘留潰瘍癥狀，有腹瀉、腹脹、中度的傾倒綜合征；VisickⅣ：患者潰瘍復發(fā)，甚至嚴重影響日常生活。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，采用均數(shù)±標準差（±s）方式表示計量資料，采用χ2檢驗比較計數(shù)資料，對各個項目分別采取配對樣本t檢驗進行統(tǒng)計推斷，將P＜0.05設定為檢驗水準。

2 結 果

2.1 兩組患者術后復發(fā)Visick分級比較 兩組間比較，治療后實驗組患者的Visick分級變化優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后Visick分級比較（例）

2.2 兩組患者術后臨床指標比較 兩組間比較，實驗組患者的手術時間、下床活動時間、胃腸功能恢復時間、住院時間、沖洗液量、哌替啶用量等臨床指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后臨床指標比較（±s）

表2 兩組患者術后臨床指標比較（±s）

注：兩組間比較，實驗組患者的臨床指標均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

哌替啶用量(mg)11±2.8 46±7.5組別實驗組對照組手術時間（min）36.72±8.96 65.33±16.75下床活動時間(h)10.58±2.35 26.72±6.68胃腸功能恢復時間(h)24.26±6.92 42.36±12.75住院時間(d)3.17±1.26 8.05±2.73沖洗液量（ml）3750±275 5600±460

2.3 兩組患者術后臨床療效比較 兩組間比較，治療后實驗組患者的總有效率為95.0%，高于對照組的86.9%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后臨床療效比較[例（%）]

3 討 論

作為臨床消化科急診最常見的疾病之一，急性胃穿孔穿孔一直以來被認為是危及生命的急腹癥[4]。一般情況下胃潰瘍穿孔僅有少數(shù)病例可采取非手術治療，而絕大多數(shù)則需采用手術治療，手術目的是搶救生命，而患者的伴隨疾病、年齡、穿孔時間和術前的感染性休克已成為影響手術成功的高危因素[5]。目前，臨床上常用的潰瘍病穿孔手術包括潰瘍穿孔單純修補術和徹底性手術兩種，而徹底性手術又主要以胃大部分切除術為主[6]。兩者大都能將潰瘍病一次性治愈，但由于兩種術式存在著各自的優(yōu)缺點，因而如何選擇合適的手術方式顯得至關重要。

本研究中治療后實驗組患者的Visick分級變化優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明相對于對照組15.8%的復發(fā)率，行單純修補術可有效降低患者的復發(fā)率，僅為7.5%。以往的研究認為胃潰瘍穿孔行單純穿孔修補術后復發(fā)率較高，有明顯癥狀的患者甚至高達30%～40%以上[7]。但隨著近年來藥物治療的發(fā)展（如質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑）以及“保功能”概念和措施的不斷普及，使得胃潰瘍患者術后復發(fā)率明顯降低，同時也使臨床上因急性胃穿孔潰瘍而行胃大部切除術的患者越來越少[8]。此外，本研究中實驗組患者的手術時間、下床活動時間、胃腸功能恢復時間、住院時間、沖洗液量、哌替啶用量等臨床指標均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。我們認為，單純穿孔修補術具有創(chuàng)傷小、手術時間短、并發(fā)癥少的優(yōu)點，因而可減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，避免腹腔污染，加快患者的恢復時間[9]。徐佩松[10]研究后重新熟悉和評估了單純修補術，認為由于上述類似的優(yōu)勢，單純修補術應成為治療急性胃潰瘍穿孔的主要手段。且從總體效應來看，本研究中治療后實驗組患者的總有效率為97.5%，高于對照組的86.8%（P＜0.05）。因而我們認為，在孔洞較小，穿孔時間短，周圍組織較軟且無出血、梗阻或惡變等并發(fā)癥的情況下，應將單純修補術作為首選術式，再配合術后及時的藥物輔助治療，方能取得滿意的臨床療效[11]。

總之，應用單純修補術治療急性胃穿孔，具有創(chuàng)傷小、胃腸功能恢復時間快等優(yōu)點，有利于臨床療效的改善，有效減少術后的不良反應和復發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量。

[1]陳圣才.胃十二指腸潰瘍急性穿孔56例診治體會[J].海南醫(yī)學,2009,20(8)：116-117.

[2]Wang X,Zhang W,Yang X,et a1.Complicated appendicitis in children：is laparoscopic appendectomy appropfiate?A comparative study with the open appendectomy our experience[J].J Pediatr Surg,2009,44(10)：1924-1927.

[3]邱志澤,毛文利,熊大芾,等.38例急性胃腸穿孔急診的治療體會[J].海南醫(yī)學,2011,22(7)：82-83.

[4]Pokala N,Sadhasivam S,Kiran RP,et a1.Complicated appendicitis is the laparoscopic approach appropriate?A Comparative study with the open approach：outcome in a community hospital setting[J].Am Surg,2007,73(8)：737-742.

[5]楊衛(wèi)富,印山河,朱華生.胃十二指腸潰瘍急性穿孔急診治療策略[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009,1：21-23.

[6]閆鵬輝.胃十二指腸潰瘍穿孔的外科治療(附48例治療分析)[J].當代醫(yī)學,2010,16(24)：87-88.

[7]王乃忠,張 莉,劉戰(zhàn)叢.單純修補術加藥物治療十二指腸潰瘍穿孔97例療效分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2009,6(25)：61-62.

[8]董國徽,李玉勤,袁德漢.150例胃十二指腸潰瘍急性穿孔手術的臨床療效——單純修補和胃大部切除對比分析[J].熱帶醫(yī)學雜志,2008,8(7)：690-691.

[9]伊金放.單純修補術治療十二指腸潰瘍病穿孔151例隨訪結果分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志,2009,12(3)：422.

[10]徐佩松.單純修補術治療胃十二指腸潰瘍穿孔遠期療效觀察[J].中國基層醫(yī)藥,2009,16(8)：1401-1402.

[11]何明才,王成純.十二指腸潰瘍病穿孔行單純修補術加內(nèi)科治療臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥,2009,4(24)：98-99.