急診內(nèi)科昏迷患者220例診治體會

張玉成

（冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院北院區(qū)急診科，河北 邯鄲 056201）

昏迷是一種癥狀較嚴(yán)重的意識表現(xiàn)障礙，表現(xiàn)為覺醒狀態(tài)、軀體運(yùn)動、意識都完全喪失，對強(qiáng)烈的疼痛等刺激也無反應(yīng)，占急診總?cè)藬?shù)的3%～5%，病死率高達(dá)20%[1]。由于患者意識昏迷無法提供病史資料，更無法配合診治，為搶救帶來一定的困難，臨床需對送診人員詢問患者病史并做好體格檢查及輔助檢查，采取急救處理，而搶救處理是否得當(dāng)，可直接反映急救人員的應(yīng)急能力和專業(yè)技術(shù)水平，最重要的是直接影響患者進(jìn)一步治療以及預(yù)后效果[2-3]。本文回顧性分析我院急診科收治的220例內(nèi)科昏迷患者的臨床資料，為進(jìn)一步提高其診斷率和搶救成功率提供臨床經(jīng)驗。現(xiàn)將診治體會總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 篩選2010年1月至2011年6月由我院急診科收治的內(nèi)科昏迷患者220例為研究對象。昏迷的評判標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)格拉斯哥昏迷評分量表（Glasgow Coma Scale，GCS），評分＜8分則確診為昏迷[2-4]。排除其他假性昏迷及精神抑郁患者。

1.2 治療方法

1.2.1 細(xì)致查體 患者入院后，醫(yī)院立即組織醫(yī)護(hù)人員，首先對患者進(jìn)行體格檢查，血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、CT等檢查以評估病情，并盡快向知情者了解有關(guān)病史、誘發(fā)因素等線索，盡快找出患者昏迷的原因。做好以上檢查的同時，給予患者生命體征監(jiān)測、心電監(jiān)護(hù)、吸氧等，保持呼吸道通暢，必要時氣管插管或呼吸機(jī)輔助通氣，糾正血容量不足，維護(hù)循環(huán)功能，保護(hù)腦功能等[4]。

1.2.2 搶救措施 為了在短時間內(nèi)盡可能的搶救患者的生命，以上檢查應(yīng)與搶救措施同步進(jìn)行。依據(jù)昏迷的具體情況采取以下?lián)尵却胧?）有休克的患者應(yīng)及時采取相應(yīng)的措施改善血液循環(huán)，擴(kuò)充容量，如使用血管活化藥物等；2）對藥物中毒或疑似藥物中毒者給予徹底洗胃，或者立即服用特效解毒劑；3）急性腦血管意外致昏迷者立即進(jìn)行脫水降顱內(nèi)壓及保護(hù)腦細(xì)胞治療；4）顱內(nèi)出血者視情況可轉(zhuǎn)腦外科行急診手術(shù)治療；5）低血糖昏迷者先靜脈注射50%葡萄糖溶液；6）對糖尿病和酮癥酸中毒引起的昏迷要用胰島素來滴注和糾正脫水[5]；7）急性左心衰致心源性昏迷予以利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心治療；Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯昏迷者安裝心臟起搏器；8）酒精中毒者給予納洛酮注射液進(jìn)行治療；9）肺性腦病患者給予抗感染、糾正酸堿失衡、呼吸機(jī)輔助呼吸等。

1.2.3 預(yù)防各種感染 昏迷患者身體處于應(yīng)激狀態(tài)，抵抗力較差，容易誘發(fā)各種感染，因此無論在檢查還是在搶救的過程中，醫(yī)護(hù)人員均格外注意預(yù)防各種感染，在醫(yī)囑的指導(dǎo)下使用抗生素。有傷口的患者要注意傷口的干燥和衛(wèi)生，避免傷口感染；注意口腔衛(wèi)生，及時清痰，必要時可給予霧化吸入，以保持呼吸道通暢，避免肺部感染；注意室內(nèi)衛(wèi)生，勤通風(fēng)，避免患者過多的出汗引起感染。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料采用統(tǒng)計表、率或者構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計描述，數(shù)據(jù)處理借助Excel進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

2.1 昏迷原因 本組患者常見的昏迷原因見表1，占比例最高的為酒精中毒（22.27%，49/220），其次為腦出血，比例為18.18%（40/220）。經(jīng)搶救之后，病死率最高的是溺水，可達(dá)50.00%（2/4），此比例過高與基數(shù)較少也有關(guān)系；其次是腦出血，病死率可達(dá)45.00%（18/40），腦梗死的病死率為26.92%（7/26）。

2.2 搶救結(jié)局 220例患者經(jīng)搶救后好轉(zhuǎn)184例，占83.64%(184/220)，于1～18 d內(nèi)清醒，其中，意識恢復(fù)81例，占44.02%（81/184）。住院時間平均（19.56±3.15）d。死亡36例，占16.36%（36/220），死亡具體原因見表1。

表1 220例昏迷患者昏迷原因及發(fā)病、病死率順位統(tǒng)計（±s）

表1 220例昏迷患者昏迷原因及發(fā)病、病死率順位統(tǒng)計（±s）

昏迷類型 性別 例數(shù)（%）年齡（歲） 發(fā)病順位 死亡[例(%)]病死率順位女腦出血酒精中毒腦梗死低血糖昏迷中毒肝性腦病高滲性昏迷低滲性昏迷中暑溺水其他男17 33 11 11 8343211 5 23 16 15 23 12 212231 3 40(18.18)49(22.27)26(11.82)34(15.45)20(9.09)5(2.27)5(2.27)5(2.27)4(1.82)4(1.82)28(12.73)50.22±6.78 30.23±5.69 65.20±7.61 48.99±10.36 33.22±6.87 37.26±5.33 46.30±12.21 70.36±14.00 53.37±13.24 37.89±10.28 46.21±10.17 2143566677-18(45.00)0 7(26.92)0 4(20.00)1(20.00)00 1(25.00)2(50.00)3(10.71)2-3-55--41-

3 討 論

昏迷是覺醒狀態(tài)與意識內(nèi)容以及軀體運(yùn)動均完全喪失的一種極嚴(yán)重的意識障礙，根據(jù)嚴(yán)重程度可分為：1）淺昏迷：對強(qiáng)烈痛刺激有反應(yīng)，基本生理反應(yīng)存在，生命體征正常；2）中度昏迷：對痛刺激的反應(yīng)消失，生理反應(yīng)存在，生命體征正常；3）深昏迷：除生命體征存在外，其他均消失；4）過度昏迷：即腦死亡[6]。無論何種病因引起的昏迷，后果均較嚴(yán)重，因為昏迷則意味著患者的“腦功能衰竭”，病死率較高。通過分析后發(fā)現(xiàn)，本文選取的研究對象病死率為16.36%，主要見于溺水、腦出血、腦梗死、中毒、中暑等昏迷類型。

在搶救昏迷患者的過程中，醫(yī)生應(yīng)該重視體檢、生理指標(biāo)的監(jiān)測等，同時，醫(yī)護(hù)人員要重視早期處理，如心電監(jiān)護(hù)、吸氧、保持呼吸道通暢、保護(hù)心臟功能等。在早期處理的同時，應(yīng)以最快的速度獲取全面病史及其他的信息，以幫助全面分析各種線索，找到昏迷的原因，以便盡快做出正確及時的診斷，挽救患者生命。

通過對內(nèi)科昏迷患者的救治實踐，我們積累了以下診治經(jīng)驗：1）盡可能縮短無救護(hù)期是搶救成功的關(guān)鍵所在，以詳細(xì)檢查為切入點(diǎn)，結(jié)合詢問病史，同時結(jié)合患者的具體情況消除危及生命的因素，盡快做出病因診斷和病因治療。2）臨床醫(yī)生必須加強(qiáng)對昏迷的認(rèn)識，充分重視恰當(dāng)?shù)脑缙谔幚淼淖饔茫缙谔幚淼迷降卯?dāng)，搶救成功的幾率就會越大，對患者后續(xù)治療也越有意義。3）搶救過程中積極做好對患者的心電監(jiān)護(hù)，保護(hù)好患者多臟器功能，保持生命體征平穩(wěn)，對減少病死率有重要價值。4）積極預(yù)防各種感染對搶救成功與否也有重要的意義。

綜上所述，恰當(dāng)?shù)脑缙谔幚怼⒈M快地做出病因診斷和病因治療、保護(hù)好患者的多臟器的功能、預(yù)防感染是搶救昏迷患者的重要措施，對提高搶救成功率、降低病死率具有重要臨床意義。

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