幕上幕下聯合開瓣治療單純橫竇騎跨性硬膜外血腫14例

鄧繼成，武福南

(攸縣人民醫院神經外科，湖南 攸縣 412300)

騎跨橫竇的硬膜外血腫以往的治療方法大多數是采取開骨窗清除幕下血腫，幕上血腫采取開骨瓣的方法治療。這種方法雖然可以取得滿意的治療效果，但是會遺留后顱窩的顱骨缺損，引發后顱窩積液膨出或者是腦膨出，長期腦膨出會導致患者心理陰影，甚至會引發患者的顱壓不穩定，出現頭痛等不適癥狀。我院于2007年采用幕上幕下聯合開瓣治療幕上幕下單純橫竇騎跨性硬膜外血腫14例，取得滿意療效，現總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 14例患者中男8例，女6例。年齡8～42歲。車禍傷6例，墜傷3例，跌傷5例。傷時昏迷4例，清醒10例，劇烈頭痛6例，躁動4例例，嘔吐6例，意識障礙進行性加重8例，枕部有傷痕腫脹6例。

1.2 CT表現 枕骨骨折8例，人字縫分離3例，巖谷骨折3例，OM線上2～9不同層面上枕骨板下均見梭形或半月形高密度影。

1.3 手術方式 14例患者均在氣管插管全麻下采取病變側在上的側臥位，如果單側的血腫采取枕下旁正中直線切口，切開頭皮暴露出骨折線，沿乳突溝找到橫竇位置，在橫竇上方的兩端各鉆一孔，用明膠海綿填入橫竇上方，使橫竇與顱骨分離，取銑刀往幕上方向銑開骨質至另一孔，同樣方法銑開幕下部分形成骨瓣，游離骨瓣，清除血腫，在遠離橫竇的骨窗邊緣懸吊硬膜。如果是跨中線的硬膜外血腫，主要需要分析骨折的部位，或者是出血最厚的部位，根據不同情況選擇枕下正中開顱，倒鉤拐向正中切口，或者是“S”形皮瓣開顱。原則是一定保護好橫竇，免其再次受傷出現大出血。

2 結果

14 例患者有8例采取枕下旁正中切口，3例采取枕下正中切口，2例倒鉤拐向正中切口，1例采取“S”形皮瓣切口。術后復查頭顱CT見骨瓣位置良好，腦積水好轉，腦移位逐漸恢復。隨訪2～3年，2例患者因為發病到就診的時間比較長，術后第2年出現發作性頭暈。其余患者均無明顯不適癥狀。術前術后圖像如圖1所示。

圖1 術前術后圖像

3 討 論

外傷性后顱窩硬膜外血腫是一類較少見的硬膜外血腫，占硬膜外血腫的4%～7%[1]，發病率低，但部位特殊，容易造成后顱窩高壓，出現枕骨大孔疝，危及患者生命。據文獻報道該類患者的死亡率為4.7%～5.4%[2-3]，而單純橫竇騎跨性硬膜外血腫作為后顱窩硬膜外血腫的特殊類型更為少見。但橫竇壁由纖維組織構成，彈性差，管壁薄、支撐力弱，若橫竇阻塞，容易產生靜脈高壓，出現嚴重的腦水腫，引起進行性顱內壓升高。少量的血腫壓迫就可以引發橫竇阻塞，手術是解除橫竇受壓的唯一方法[4-5]。據統計，死亡的主要原因有延誤診斷和治療不及時[6]，故一旦確診即應手術治療[7]。

傳統的手術方式采用鉆孔后咬除后顱窩顱骨成骨窗開顱，為保護橫竇，留橫竇表面骨橋，懸吊周邊硬膜止血[8]。存在許多缺陷，如：(1)骨橋妨礙了橫竇血腫的徹底清除；(2)無法完全暴露橫竇，導致橫竇損傷處止血困難；(3)骨橋過窄、懸吊硬膜拉力過大及不當的竇外填塞止血，均有可能使橫竇受壓無法徹底解除。

骨瓣成形術具有以下優點：(1)可以根據患者骨折及出血厚度的不同，選擇合適的骨瓣，完全暴露橫竇，方便處理橫竇損傷；(2)可以完全清除橫竇外的血腫，減少血腫對橫竇的壓迫；(3)無需懸吊橫竇處硬膜，無需填塞止血，可以減少橫竇的阻力，避免進行性腦水腫出現；(4)骨瓣復位符合解剖學的要求，可保護腦組織，維持顱骨的正常結構,防止因去骨瓣后腦組織膨出或者是不穩定，影響腦脊液循環；(5)不會導致顱骨缺損，避免患者術后出現心理障礙。

本組病例經骨瓣成形清除硬膜外血腫后，患者隨訪結果滿意，療效確切。但術中仍要注意的幾點問題：(1)根據患者骨折與血腫情況選擇好皮膚切口，可以很好的暴露大概出血部位，方便銑成形骨瓣。(2)銑刀銑骨瓣時必須保證銑刀與顱骨垂直，避免因銑刀行進過程中割破硬膜或者是橫竇引發大出血。(3)橫竇出血盡量在直視下止血，必要時可以取肌肉組織覆蓋缺口，與周邊的硬膜縫合。(4)顱骨鎖安放位置選擇遠離橫竇，避免在橫竇上方產生壓力。(5)嚴格止血，避免術后血腫復發。

總之，單純橫竇騎跨性硬膜外血腫通過幕上幕下聯合開瓣手術治療，可以使骨瓣復位，達到解剖學要求，很好的保護后顱窩腦組織，減輕患者術后的心理陰影，為患者術后的日常生活創造滿意的條件，值得臨床推廣。

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