超聲引導下麥默通微創切除乳腺良性腫塊96例分析

李冠喬，湯 鵬，鐘曉捷，王 梅

（海南省人民醫院乳腺外科，海南 海口 570311）

近年來女性乳腺腫瘤的發病率逐年增高。越來越多的乳腺病灶，尤其是臨床不可觸及病灶，通過影像學檢查被檢出。廣大女性對乳腺健康和外觀的需求日益強烈，傳統手術治療瘢痕明顯，甚至導致乳房畸形，難以切除不可觸及病變，已不能滿足廣大女性審美和健康要求。超聲引導下麥默通微創旋切術既能消除病灶，又能最大程度保持乳房美觀，效果良好。本文總結我科自2011年6月至2011年8月對96例乳腺良性腫塊的乳腺病灶行超聲引導下麥默通微創旋切術結果，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 共96例乳腺良性腫塊患者，均為女性，年齡19～66歲，平均37歲。納入標準：臨床擬診良性腫塊BI-RADS評級Ⅲ級，最大徑小于3 cm。患者中：單發31例，多發65例。222個乳腺腫塊中：臨床可觸及腫塊65個，臨床不可觸及腫塊157個。單側乳腺最多7個腫塊，雙側乳腺最多8個腫塊；腫塊最大徑為26 mm。

1.2 儀器設備 超聲診斷系統：邁瑞公司，邁瑞DC-6彩色多普勒超聲診斷系統(頻率為5.0 MHz、7.5 MHz、10.0 MHz)。麥默通微創旋切系統：美國強生公司，麥默通微創旋切活檢系統（旋切刀外徑為8 G，切割刀槽長20 mm）。

1.3 手術方法 所有患者治療前均行雙乳彩色多普勒超聲及腫塊定位檢查，大于35歲患者加做雙乳鉬靶片。患者取仰臥位或斜側臥位，術前在本科室再行超聲檢查核對，對腫塊的位置、數量、大小及周邊血流情況進行檢測，設定穿刺點。術區常規消毒，鋪巾。超聲引導下于進針點和腫塊周圍采用0.25%的利多卡因及少量腎上腺素局部麻醉。使用前檢查Mammotome系統和旋切刀連接并進行系統自檢，系統設置為Position模式。于進針點用尖刀片做一個3～5 mm的皮膚切口，在B超聲像圖引導下將Mammotome穿刺針從切口引入，準確置于乳腺腫塊深面，盡量緊貼腫塊，將穿刺針的活檢凹槽向上對準腫瘤。選擇Sample切割取樣模式，針內的管狀旋切刀退出，同時負壓系統將活檢槽上方的腫瘤吸入刀槽。按前進鍵，開始切割，管狀旋切刀高速旋轉前進，將槽內瘤體切除，繼而后退吸引取出標本而無需退出穿刺針，助手用鑷子拾取組織。調整穿刺針方向及深度，反復操作直至在超聲聲像圖中腫瘤被完全切除，肉眼腫物至正常組織邊界。整個切除過程在超聲聲像圖監視下完成。切口以5個零帶針縫線縫合，撤針后立即局部壓迫5～10 min，再行彈力繃帶加壓包扎48 h。所有患者均未使用抗生素。術后4～6個月在門診進行復查。患者于門診行常規臨床體檢，如發現腫塊切除部位臨床觸診疑似仍有腫塊或瘢痕明顯的患者行雙乳腺超聲檢查，排除腫塊殘留及未完整切除可能。血腫吸收欠佳的患者可局部熱敷及口服活血化瘀藥物待血腫充分吸收后復查。

2 結果

96 例222 個病灶均一次完全切除，每個腫塊切除的組織條數最少5條，最多28條，平均15條。切除組織條每條直徑約2～3.5 mm，長15～20 mm（圖1），所有標本均能做出明確的病理診斷。222個乳腺腫塊中，乳腺癌2個，2例乳腺癌患者之后均行乳腺癌改良根治手術，術中行包含原來穿刺路線切口；良性腫塊220個。良性腫塊中，纖維腺瘤95個，增生結節38個，腺病28個，腺瘤樣增生37個，旺熾型腺病3個，分葉狀腫瘤2個（良性1個，良性到交界性1個），囊腫17個。222個腫塊術中均顯示完全切除，單個腫塊切除最短時間5 min，最長時間20 min，平均8 min。單個腫塊最大徑2.6 cm，腫塊平均最大徑為1.2 cm。6例術中出現負壓管阻塞，更換探針或清洗負壓吸引管后二次進針。7例術中出血較多，超過40 ml，其中5例均發生在外上象限，壓迫包扎后血止。皮下瘀斑14例，術后血腫9例，術后隨訪4～6個月，隨訪過程中逐漸消散。1例于術后2個月出現復發。給予再次切除，復發率為1%。局部輕微凹陷6例，表面手術瘢痕不明顯。96例中94例效果滿意，滿意率達97.9%。

圖1 纖維腺瘤（箭頭所示膨大部位為腫塊）

3 討 論

隨著生活水平的提高和女性自我保健意識的增強以及影像學技術的不斷進步，越來越多的女性乳腺腫塊患者通過影像學檢查被發現。其中不乏多發和病灶微小者，部分臨床不能觸及，影像學診斷難以定性。鑒于患者對外觀和健康的要求，多發腫塊常規手術更難保證乳房美觀，或者病灶微小，常規手術難以找到。雖然可以通過立體定位穿刺活檢、超聲引導穿刺、鋼絲定位活檢等獲得部分病理信息，但對于癌前病變和乳腺癌存在一定的低估率[1]。由于不能切除全部病灶，不能確診，有潛在惡性的危險，給患者帶來不安與焦慮。麥默通微創旋切系統最早也用于乳腺疾病穿刺活檢[2]，但對較小的病灶可以完全切除[3]，既不影響乳房外形，又能確診腫瘤性質，對良性腫塊切除又可達到治療目的，有著明顯的優勢。

3.1 麥默通手術的優勢 麥默通手術可達到切除腫塊的目的，尤其是臨床不可觸及腫塊：隨著影像學技術（鉬靶、超聲等）的發展，越來越多的乳腺微小病灶被檢出。許多腫塊臨床觸診陰性，常規手術難以準確定位切除。超聲引導下麥默通旋切系統，具備實時顯像、動態觀察、操作靈活、定位簡便準確、真空負壓吸引等特點，更有利于準確切除此類腫物，對良性腫塊同時也達到了治療目的[4]。Wang等[5]對162例245個腫塊行麥默通旋切術，其中220個術后彩超證實完全切除。本組患者222個病灶術后彩超也證實完全切除。麥默通手術可以能夠提供足夠病理需要量的標本：雖然空芯針穿刺已廣泛應用于臨床并能夠取得組織提供病理診斷，但是由于獲取的標本量少，小腫塊固定困難，不易取材，不能取得全部腫塊，影響病理檢查的準確性。超聲引導下麥默通旋切系統腫塊活檢標本單條可達2 cm長度，3 mm直徑，能滿足病理檢查包括免疫組化所需的樣本量。本組患者均為臨床診斷良性腫物患者，發現2例乳腺癌，術后病理證實惡性，減少了乳腺癌漏診的機會。Takahashi等[6]對1 000例患者采用麥默通微創技術進行活檢，13%患者發現為惡性，其中17%為侵襲性。也證實了該系統對乳腺癌的早期診斷和治療價值。麥默通手術可以最大程度的保證乳房的美觀：麥默通微創旋切術在B超定位下精確操作，一個穿刺孔可切除多個乳腺腫塊[7]，尤其對臨床不可觸及腫塊[3]，手術創傷小，術后縫合少，或可不縫合，瘢痕小，愈合快，皮膚上僅有3～5 mm的穿刺孔，可盡可能減少術后對乳腺美觀的影響。Povoski[8]曾以麥默通微創手術同時處理14處孤立病變，而不影響乳房原有美觀，避免了常規手術后的進一步乳房美容手術。

3.2 麥默通手術的問題和處理辦法

3.2.1 腫塊殘留 由于刀槽長度有限，切除大于3 cm腫塊或分葉狀腫塊效果或不理想。腫塊較大或分葉時，需反復調整探針方向與角度對腫塊分割切除，手術時間延長，出血增多，殘腔大，腫塊分隔為多個部分，不易切取干凈，故直徑＞30 mm的腫塊，不建議該手術。1.5 cm以上的腫塊可考慮扇形推進法切除，不易殘留。楊露等[10]研究也指出：最大徑大于3 cm腫物的完整切除率低于最大徑小于或等于3 cm組。另外，乳頭下或乳暈旁腫塊，周圍大乳管集中，有哺乳需求患者亦應慎重切除。而對乳腺邊緣或緊貼皮下的淺表腫塊因可能傷及皮膚，應慎重，如需要切除，可考慮在病灶或皮膚間注入生理鹽水，增寬間隙，以免損傷皮膚。

3.2.2 惡性細胞的針道播散與血行轉移 麥默通穿刺活檢系統是否能造成癌細胞針道種植和轉移是普遍關注的安全性問題。對乳腺多發性病變，尤其雙乳病灶，使用多個穿刺針勢必增加患者經濟負擔，而反復使用一把旋切刀，可能引起腫瘤種植。與其他活檢方法一樣，Hoorntje等[11]研究發現，麥默通微創手術確實存在針道種植轉移的可能。Knight[12]研究表明保乳術后局部復發率并無明顯增高。Diaz[13]研究也發現，核芯針活檢后癌細胞轉移的發生率和數量與活檢到手術切除的時間間隔負相關，暗示種植的癌細胞不能存活。目前也尚沒有惡性腫瘤因行麥默通活檢導致腫瘤復發遠處轉移影響患者預后的證據。

3.2.3 假陰性或病情低估 良性腫塊切除因全部切除腫塊，一般不存在病情低估問題，但用于乳腺可疑惡性腫塊局部活檢時，由于乳腺癌組織具有一定的異質性或取樣失誤或不足，麥默通微創旋切活檢系統也可能出現假陰性的情況，或浸潤性癌誤判為原位癌。但就標本量而言，麥默通穿刺標本仍然遠大于普通穿刺活檢。提高操作熟練程度，適當增加樣本量也可進一步減少上述情況的發生。

3.2.4 出血和血腫 麥默通微創旋切系統無凝血功能，存在術中術后出血及血腫形成的可能。因此，連續切除多個腫塊時，對術后殘腔需立即壓迫止血后，才可對余下腫塊進行切除。術后局部壓迫5-10 min，再使用棉墊和彈力繃帶加壓包扎24 h，注意棉墊是否移位。本組患者7例術中損傷了較大血管，其中5例均發生在外上象限，處理外上象限腫塊時更應小心。

3.2.5 腫塊多切或遺漏 麥默通手術需要外科醫生和B超科醫生的密切配合，我們工作中偶爾有患者實際切除腫塊大于B超定位數目的情況，因此應做好與B超科醫師和患者的溝通，以避免不必要的矛盾。

綜上所述，超聲引導下的Mammotome微創旋切術適用于大部分的乳腺占位性病變，具有安全可靠、手術直觀、定位精確、并發癥少、術后美觀等特點，可進一步普及推廣。

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