異位甲狀腺四例診治分析

楊東輝，梁敏志，鐘兆棠

(高州市人民醫院耳鼻喉科，廣東 高州 525200)

異位甲狀腺可以發生在人體的許多部位，對其缺乏認識是臨床誤診、誤治的主要原因。本文通過對我院2007-2011年收治的4例異位甲狀腺患者的病例資料進行回顧分析，總結該疾病的診治經驗。

1 臨床資料

病例一：患者，女，36歲，因“甲狀腺術后呼吸困難1個月余”于2008年12月21日入院。入院前2個月因雙側頸部腫塊在當地醫院行“左側甲狀腺腺葉切除術+右側甲狀腺腺葉部分切除術”，術后病理示：雙側結節性甲狀腺腫。患者術后第二天漸出現呼吸困難,無咯血、咽痛及吞咽困難。行纖維喉鏡檢查示：聲門下甲狀軟骨下左側一淡紅色腫塊，表面黏膜光滑。入院查體：吸氣性呼吸困難，喉阻塞Ⅱ度。甲狀腺及頸部均未捫及明顯腫塊。間接喉鏡：聲門下見淡紅色隆起。外院CT：聲門下區占位，結合臨床不除外血腫，CT值約40 Hu。外院MRI：上段氣管左側腔內占位，考慮異位甲狀腺可能，T1W1等信號，T2W1高信號，增強后病灶明顯均勻強化。外院ECT：右葉甲狀腺殘留，氣管內腫物未見顯影，無明顯攝锝功能。診斷：(1)聲門下新生物；(2)甲狀腺部分切除術后。患者入院后予行氣管切開后，在全麻下行喉氣管裂開聲門下區腫塊切除+喉氣管成形術，術中見左甲狀腺缺失，第一氣管環內氣管腔一圓形腫物，上達環狀軟骨上緣，腫物光滑，大小約1.5 cm×1.5 cm。術中冰凍切片示黏膜上皮下見甲狀腺組織濾泡上皮乳頭狀增生，良惡性難以確定。術后病理：甲狀腺組織。患者痊愈出院(圖1)。

病例二：女，20歲，因頸前無痛性腫塊18年于2011年4月5日來診，門診以“甲狀舌骨囊腫“收住院，查：頸前正中甲狀軟骨前下方可捫及一腫塊，約4 cm×4 cm，質地中等，表面光滑，無壓痛，可隨吞咽上下移動。臨床診斷“甲狀舌管囊腫”。予行CT檢查示：頸前腫塊，CT值118～156 Hu，甲狀腺區未見甲狀腺。行B超示甲狀腺區未見甲狀腺，頸前腫塊血流豐富，考慮異位甲狀腺。診斷：異位甲狀腺。查甲狀腺功能正常，未做治療(圖2)。

圖1 氣管內異位甲狀腺

圖2 頸前異位甲狀腺

病例三：患者，女，31歲，因發現舌根部無痛性腫物3個月于2011年9月22日來診，門診擬“舌根腫物”收入院。患者3個月前在外院行聲帶息肉手術發現舌根長有一約拇指大小腫物，無痛。間中覺咽異物感，無呼吸困難及咯血。入院查體：舌根見一淺紅色腫物，表面光滑，邊界清，質軟，大小約2.5 cm×2.5 cm×2.5 cm。頸部未捫及腫塊。診斷“異位甲狀腺未排”。行頸部B超示雙側甲狀腺缺如。行核素131I掃描示舌根異位甲狀腺。甲狀腺功能正常，未予治療。

病例四：患者，女，15歲，因咽異物感3年于2007年2月4日入院。門診擬“舌異位甲狀腺？”收住院。入院查體：舌根見一淺紅色腫物，表面光滑，邊界清，質軟，大小約2.0 cm×3.0 cm×2.5 cm。頸部未捫及腫塊。行頸部B超示雙側甲狀腺缺如。行核素131I掃描示舌異位甲狀腺，確診舌異位甲狀腺。查甲狀腺功能低下，予甲狀腺素口服癥狀減輕(圖3)。

圖3 舌根部異位甲狀腺

2 討論

2.1 發生部位 異位甲狀腺幾乎可發生于身體的任何部位，主要有以下四個：舌區、舌下區(甲狀腺上/甲狀腺下)、甲狀舌管、喉氣管內。其中舌甲狀腺為異位甲狀腺中最多見者，發生率約占90%。頸前中線是甲狀舌管囊腫和異位甲狀腺好發部位[1]。氣管內異位甲狀腺極少見。國內文獻報道氣管內異位甲狀腺不超過20例，其約占氣管內新生物的7%。

2.2 與激素水平關系 據報道異位甲狀腺女性明顯多于男性，男、女比例為1：3～1：8[2]。本組4例患者均為女性，出現癥狀年齡在15～36歲。此年齡段患者處于青春發育期或妊娠期，青春發育期異位甲狀腺功能相對不足而代償增大，而女性妊娠期機體對甲狀腺素的需求增加，可使促甲狀腺激素(TSH)升高并引起異位甲狀腺腫大。另外，當患者因結節性甲狀腺腫等甲狀腺其他疾病，行甲狀腺部分切除，術后可致使異位甲狀腺功能的代償性增加而增大。而引起癥狀出現或加重。異位甲狀腺癥狀的出現與激素水平的改變有密切關系。

2.3 臨床表現 異位甲狀腺的臨床表現與其發生部位、病變性質及有無功能異常等有關，往往無特異性表現，是導致容易漏診的重要原因。氣管內及舌根部的異位甲狀腺臨床上常表現為呼吸道阻塞及刺激癥狀：呼吸困難、咳嗽、咯血、咽異物感、吞咽困難及言語含糊不清等。本組病例中，氣管內異位甲狀腺未增大時并無癥狀，舌異位甲狀腺只有咽異物感或無意中被發現。舌及氣管內異位甲狀腺可通過間接喉鏡及電子喉鏡直接窺及，異位甲狀腺與血管瘤相似，呈淡紅色，邊界清楚，表面光滑，往往難以鑒別。異位甲狀腺多位于中線，但血管瘤范圍不限定于中線，可偏一側，呈分葉狀或帶蒂。位于舌根者觸診是一較好的鑒別方法，血管瘤質地柔軟，異位甲狀腺質地偏實。頸中線異位甲狀腺臨床多表現為頸中線或頸側部位無痛性腫物，當其發生各種良或惡性病變時，可產生疼痛癥狀，此時與甲舌囊腫合并感染癥狀相似，需通過B超等輔助檢查進行鑒別。

2.4 輔助檢查 異位甲狀腺通常需依靠B超、核素掃描、CT及MR等輔助檢查甚至穿刺活檢來確診，因異位甲狀腺表現復雜，B超、核素掃描、CT檢查有局限性，若不加以分析，仍容易出現漏診、誤診。原因：①B超是診斷異位甲腺較常用的方法，但B超顯示甲狀腺區有甲狀腺存在仍不能排除異位甲腺可能，因異位甲狀腺中以迷走甲狀腺多見，占70%～80%，但仍有少數屬副甲狀腺。本組4例甲狀腺正常部位B超檢查：甲狀腺3例缺如，1例存在。另外在B超檢查中，異位甲狀腺發生囊性變時與內容物較粘稠的甲舌囊腫在B超圖像上相似，其鑒別點是甲狀舌管囊腫一般為無或低回聲薄壁囊腫,后方回聲增強，內部未測及血流信號；異位甲狀腺為同質的高回聲改變，多普勒可見其內豐富血流信號[2]。②99mTc及131I放射性核素甲狀腺掃描可顯示大多數迷走甲狀腺及副甲狀腺，但值得注意的是，無功能的異位甲狀腺可不顯影[3]。本組2例舌異位甲甲狀腺核素掃描均顯影，而1例氣管內異位甲狀腺則不顯影。③CT也常用于診斷異位甲狀腺，但因異位甲狀腺密度不同，CT平掃CT值差異較大，本組病例一氣管內異位甲狀腺CT值為40 Hu，誤診為血腫。而病例三CT值卻較高達118～156 Hu。可通過行CT或MRI加強進行診斷，異位甲狀腺明顯強化。但需注意異位甲狀腺可不均勻強化，當異位甲狀腺內有斑點狀鈣化時，其密度則欠均勻[4]。④FT3、FT4及TSH的檢測有助于了解異位甲狀腺功能，作為指導治療的依據。異位甲狀腺患者中甲狀腺功能測定可呈正常，也可呈功能低下或功能亢進。⑤對于復雜病例可籍穿刺細胞學檢查了解腫物的病變性質以及是否發生癌變，有助于明確診斷，有助于治療方案的制定，但因穿刺所取組織少，或部位局限，結果不一定能代表正確診斷。

2.5 治療 異位甲狀腺可依其大小、有無癥狀、是否影響外觀、是否惡變及甲狀腺功能狀況等而決定是否采取治療。若無病變與功能障礙且無明顯癥狀者一般無需特殊治療，可定期隨訪觀察，否則可考慮手術或非手術治療。迷走甲狀腺因發育不良而多伴有功能低下，并可因TSH升高而使其代償性腫大，可嘗試應用外源性甲狀腺素調整激素代謝水平以使其縮小，消除癥狀及甲狀腺功能低下，并減少其發生惡變的可能。本病例四就通過予甲狀腺素口服，癥狀得到明顯好轉。因迷走甲狀腺具有甲狀腺功能，應謹慎對待其手術治療。術前明確診斷非常重要，在做異位甲狀腺切除前，應先檢查有無正常位置的甲狀腺，否則將造成嚴重的甲狀腺低下，甚至甲狀旁腺功能低下[5]，患者需長期服用甲狀腺素。副甲狀腺一般不具功能，可考慮手術切除，手術治療效果一般較好，亦不影響甲狀腺功能。手術切除是治療氣管內異位甲狀腺的首選方案，應黏膜下切除，盡量保持黏膜完整，本組病例一通過手術切除治愈，術后未見復發。頸中線異位甲狀腺若影響外觀可行手術，手術方式有部分切除、原位埋植、帶蒂移植和游離移植等，若不妨礙外觀則不必手術。

[1]陳國銳.甲狀腺外科[M].北京：人民衛生出版社,2005：227.

[2]龔維熙,王恩彤,笪冀平,等.異位甲狀腺及其誤診誤治[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2006,20(9)：402-404.

[3]馬泓智,房居高,王 琪.異位甲狀腺[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2010,17(4)：221.

[4]李 響,徐志堅,彭解人.頸部異位甲狀腺13例并文獻復習[J].山東大學耳鼻喉眼學報,2008,22(3)：285-286.

[5]許 誠,李少波.異位甲狀腺1例報道[J].海南醫學,2003,14(4)：93.