慢性阻塞性肺疾病急性加重期多器官功能衰竭的危險因素分析

汪海濤，凌 敏

(新疆維吾爾自治區人民醫院呼吸二科，新疆 烏魯木齊 830017)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以不可逆的氣流受限為特征的氣道疾病，在疾病發展過程中，急性加重(Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)可導致肺功能不斷惡化，嚴重影響生活質量并造成巨大的經濟負擔。AECOPD合并多器官功能衰竭(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是影響預后的因素之一。由于MODS死亡率高，因此，分析AECOPD致MODS的病因和誘發因素，預防MODS的發生就更為重要。目前，對AECOPD繼發MODS的個案報道較多，病因學研究多為單因素分析或個案報道材料，本文采用多因素非條件Logistic分析對AECOPD繼發MODS的病因學進行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象 從我院呼吸科及重癥監護室2004年1月至2009年11月住院的AECOPD患者中，選擇符合本研究要求的114例患者作為研究對象，其中男69例，女45例，年齡48～91歲，平均(66±9)歲。診斷標準：COPD及AECOPD的診斷均符合我國2002年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》標準[1-2]，并參照美國胸科醫師學會(ACCP)和危重病醫學會(SCCM)提出的MODS診斷標準，凡具備兩項或兩項以上臟器功能衰竭時即診斷為MODS[3-4]。納入標準：符合診斷標準的臨床資料完整的AECOPD患者。排除標準：①病例記載或臨床常規檢查項目不全面；②合并其他慢性呼吸系統疾病；③既往病史以及入院時檢查發現存在肝、腎、胃腸道、心、血液、內分泌等重要臟器或系統功能衰竭者。

1.2 研究方法 臨床資料采集：病史、體格檢查、治療方案、轉歸、心臟彩超、血尿便常規、血糖、肝功能、腎功能、血電解質、橈動脈血血氣分析、心電圖、合并癥和并發癥情況以及采用機械通氣治療的比例；治療時機為發病到住院治療的時間；有效吸氧為入院后30 min內開始接受充分吸氧。AECOPD發作頻率以入院前兩年內計算。41例AECOPD繼發MODS的患者作為觀察組，73例未發生MODS的AECOPD患者作為對照組。均根據痰培養及藥物敏感試驗采用抗生素治療[5]。所有患者均采用全程營養治療[6]，兼顧臟器功能，維持體液平衡和酸堿平衡等。

1.3 研究項目 包括性別、年齡、個人史、過去史、AECOPD藥物治療史、誘因、體溫、肝功能、腎功能、血糖、血電解質、血氣分析、心電圖、腎功能衰竭、肝功能衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭、其他臟器功能不全或衰竭，共18余項內容。采用統一的調查方法，調查數據為盲法兩次錄入，對比差錯，采用Kappa系數法進行一致性檢驗，信度檢測結果表明本次調查信度較好，數據和資料按統一的方案進行數字化處理，在數據錄入和分析方面進行了嚴格的質量控制。

1.4 統計學處理 所有數據應用SPSS13.0軟件包進行統計學分析。偏態分布資料集中趨勢用中位數(M)表示，采用χ2檢驗、兩個獨立樣本Mann-Whitney檢驗、獨立樣本t檢驗，先對有關變量進行單因素分析，選出有意義(P＜0.05)的變量作為自變量，再進行多因素非條件Logistic回歸分析。多因素分析顯著性水平取α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者定性資料的比較 通過比較分析，觀察組在發生肺勝腦病、需要使用有創機械通氣、并發肺炎及持續發熱方面與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者定量資料的比較 通過比較分析，觀察組在病程、治療時間方面與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 預計AECOPD致MODS危險因素的單因素分析 將表1及表2中有顯著差異的因素用單因素的Logistic回歸計算預計AECOPD致MODS的風險OR值。單因素分析結果顯示慢性阻塞性肺疾病的病程(OR=12.480)、COPD的治療時 機 (OR=1.324)、有 創 通 氣 (OR=11.055)、肺 炎(OR=8.667)、持續發熱(OR=3.836)是預計AECOPD致MODS的危險因素，其中以病程最重要，OR值達12.480，其次是有創通氣，OR值達11.055，見表3。

表1 兩組患者定性資料的比較[例(%)]

表2 兩組患者定量資料的比較

表3 預計AECOPD致MODS危險因素的單因素分析

2.4 多因素非條件logistic回歸分析 由于影響COPD病死的因素可能相互影響，我們進一步用多重因素的Logistic回歸校正這些因素的相互影響，計算出影響預后的獨立危險因素，結果顯示病程、有創機械通氣是重要的獨立危險因素，見表4。

表4 多因素非條件logistic回歸分析結果

3 討論

COPD患者不僅累及肺臟，還會引起全身各系統的并發癥[7]。AECOPD患者多有臟器功能低下，因此某種誘因易導致器官功能在短時間內不能維持正常，最終并發MODS。研究顯示近一半的COPD患者死于其他并發癥[8]，COPD最常見的死亡原因是急性心臟事件[9]。COPD病程及嚴重程度作為心源性死亡的獨立危險因素[10-11]，其可能的機制是由原發于肺的炎癥所引發的全身炎癥反應[12]。本文多因素分析發現病程因素是MODS的獨立危險因素，患者病程每增加10年，繼發MODS的危險性增加1.924倍，提示應高度重視病程較長的AECOPD綜合治療。AECOPD并發MODS治療難度很大，更加顯示預防MODS的重要性。

發熱是全身炎癥反應綜合征的主要表現，后者恰是MODS的共同途徑[13]，本資料顯示持續發熱是MODS的獨立危險因素(OR=3.836)，結果支持MODS的炎癥失控假說，推測AECOPD并發MODS患者可能有下丘腦功能障礙，而后者可以誘發和加重全身炎癥反應[14]。

有學者認為，AECOPD合并肺炎所致的全身炎癥反應綜合征是引起機體一系列功能損害的基本因素[15]。本資料顯示，AECOPD合并肺炎是MODS重要的危險因素(OR=8.667)，提示合并肺炎者，并發癥多，死亡率可能高，應警惕MODS的發生。因此，在AECOPD合并肺炎早期實施有效的抗生素治療可能是預防MODS發生的關鍵，但本研究多因素分析發現其對AECOPD致MODS后其他系統損害未顯示出保護效應，可能需要擴大樣本量進一步研究。

多數學者認為損傷性機械通氣可以造成肺部炎癥介質，并外溢至循環系統，造成全身炎癥反應加重，損害各器官的功能，進而導致MODS[16]。應用機械通氣也可能通過炎癥和抗炎失衡引起的機體免疫失衡而促使MODS的發生[17]。本研究顯示損傷性機械通氣是AECOPD繼發MODS的獨立危險因素。

本研究中酸堿失衡不是影響患者預后的危險因素，可能得益于治療手段的改進和處理酸堿失衡的經驗增加，尤其是機械通氣的應用極大地改善了呼吸性酸中毒患者的預后。觀察組肺性腦病的比例顯著高于對照組，風險因素分析肺性腦病的OR值達6.190，提示PaCO2的顯著升高是影響COPD患者預后的重要因素之一[18]。

由于AECOPD的嚴重程度不同，并發癥往往不確定，加之AECOPD繼發MODS危險因素之間復雜的相互關系，所以有必要進行前瞻性研究分析治療AECOPD是否能夠預防這些并發癥，以便進一步闡明危險因素在MODS中的作用程度。此外，由于入選標準的嚴格限制，本研究疾病組病例數偏少，有待擴大樣本量進一步研究探討。

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