心理干預聯(lián)用帕羅西丁治療抑郁癥患者療效及安全性的Meta分析

張浩明，鄭翔，方敏，郭秀平

(湖北醫(yī)院學院附屬太和醫(yī)院重癥醫(yī)學科，湖北十堰442000)

心理干預聯(lián)用帕羅西丁治療抑郁癥患者療效及安全性的Meta分析

張浩明，鄭翔，方敏，郭秀平

(湖北醫(yī)院學院附屬太和醫(yī)院重癥醫(yī)學科，湖北十堰442000)

目的評價心理干預聯(lián)用帕羅西丁治療抑郁癥的療效及其安全性。方法我們通過檢索近十五年Cochrane Library、Pubmed、Web of Science、Embase、Medline、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(CECDB)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(CQVIP)，對納入研究的方法學進行評價，對文獻質(zhì)量進行嚴格評價和資料提取，對符合質(zhì)量標準的R.C.T用Review manager 5.0軟件進行Meta分析。結(jié)果5個R.C.T共413名患者納入研究，其中治療組(心理干預聯(lián)用帕羅西丁治療)206例，對照組(普通心理治療、氟西汀、西酞普蘭)207例。Meta分析結(jié)果表明治療組患者住院時間、自殺風險、出現(xiàn)強迫癥狀方面明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。結(jié)論相比常規(guī)治療，心理干預聯(lián)用帕羅西丁治療可顯著提升抑郁癥患者的療效，值得廣為普及。

心理干預；帕羅西丁；抑郁癥

抑郁癥是一種常見的心境障礙，可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相稱，多數(shù)患者有反復發(fā)作的傾向，嚴重者可出現(xiàn)自殺行為。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計[1]，抑郁癥發(fā)病率已高舉世界第四，預計至2020年可能成為僅亞于冠心病的第二大疾患[2]。因此，近年來出現(xiàn)了較多治療抑郁癥的臨床研究，并進行了一系列探討，其中應用心理干預聯(lián)用帕羅西丁治療抑郁癥取得不錯的療效。帕羅西汀是一種強效5-羥色胺再攝取抑制劑，并具有高度選擇性；心理干預是根據(jù)患者不同的心理特征，對患者進行耐心解釋、安慰、同情、關(guān)心等干預手段，以達到緩解患者抑郁感。

Meta分析可有效綜合多個類似研究的結(jié)果，以達到增大樣本量、降低隨機誤差、避免假陰性假陽性結(jié)果之效[3]，從而產(chǎn)生更加精準的主要效應值。本文將回顧過往文獻，就心理干預聯(lián)用帕羅西丁治療抑郁癥的療效及安全性進行Meta分析，以明確其具體結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索通過萬維網(wǎng)檢索Cochrane Library、Pubmed、Web of Science、Embase、Medline、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(CECDB)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(CQVIP)，并輔以文獻追溯、請求原文傳遞、手工檢索等檢索策略。檢索策略：①中文：心理干預、帕羅西丁、抑郁癥；②英文：Psychological intervention，Paroxetine，Depression；③文獻發(fā)表年限：1997年3月至2012年3月；④研究對象限定為“成人”或“Adult”。

1.2 文獻納入標準①以論文形式公開發(fā)表的心理干預聯(lián)用帕羅西丁應用于抑郁癥治療的隨機分組對照試驗；②所有抑郁癥患者均詳細過往病史及其診斷依據(jù)；③對照組采用常規(guī)治療(普通心理治療、氟西汀、西酞普蘭等)；治療組為心理干預聯(lián)用帕羅西丁治療；④預后判斷指標：住院時間、自殺風險、強迫癥狀、雙向抑郁、誘發(fā)狂躁等；⑤對心理干預聯(lián)用帕羅西丁概念的認知相同；⑥治療組和對照組樣本量明確；⑦明確注明了研究人群、研究類型、文獻的發(fā)表時間。

1.3 文獻排除標準①“綜述”、“非隨機對照臨床研究”、“會議論文”、“病例報告”、“述評”類型的論文；②低水平重復的論文、信息量較低的論文；③未明確交代出院后隨訪期限、失訪原因、預后情況的論文；④治療組病例數(shù)過小(n≤25)的論文；⑤所研究病例中涵蓋以下疾病的患者：既往嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者，急性外傷，手術(shù)史患者，嚴重肝腎疾病的患者。

1.4 質(zhì)量評定本文由四名評價員獨立提取文獻資料進行質(zhì)量評價，并核對其結(jié)果，如遇到分歧則討論協(xié)商，若爭執(zhí)不下則由第三方人員仲裁解決，對于部分文獻不全面的資料，盡可能聯(lián)系原作者后予以補齊。

納入的隨機對照實驗(RCT)按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention質(zhì)量評價標準[4]對其質(zhì)量進行獨立評價，內(nèi)容包括：①是否采用隨機分組方法；②是否做到分配隱藏；③是否采用盲法；④是否采用意向治療分析；⑤基線的可比性；⑥對失訪病例的解讀，包括人數(shù)和原因。完全滿足上述標準，發(fā)生各種偏倚的可能較小，評價為A級；部分滿足上述質(zhì)量標準，發(fā)生偏倚的可能性為中度，評價為B級；完全不滿足上述質(zhì)量標準，發(fā)生偏倚的可能性為高度，評價為C級。

1.5 研究方法經(jīng)兩位評價員篩查、審視所有RCT后，提取下述指標：①樣本的標準和數(shù)量；②具體的干預措施及強度、頻率；③樣本的基本資料；④運動依從性；⑤隨訪和失訪情況；⑥連續(xù)性指標的均數(shù)、標準差，二分類指標的百分比。最后依據(jù)提取指標的質(zhì)量和數(shù)量進行Meta分析。

1.6 統(tǒng)計學方法將數(shù)據(jù)依照Meta分析的要求整理、核對之后，采用采用Review Manager 5.0軟件進行Meta分析。首先對納入研究進行異質(zhì)性檢驗，若各研究間不具有異質(zhì)性(P＞0.10，I2＜50%)，則采用PetoMantel-Haenszel固定效應模型；若異質(zhì)性檢驗顯著(P≤0.10，I2≥50%)，則采用Dersimonian-Laird隨機效應模型去除異質(zhì)性；若各研究間異質(zhì)性過于明顯而無法合并，則采用描述性分析。采用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚；本研究資料為計數(shù)資料，使用相對危險度(RR)作為統(tǒng)計量，并計算其95%CI。

2 結(jié)果

2.1 納入研究文獻檢索與篩選納入流程見圖1，RCT明細情況詳見表1。通過計算機檢索合并人工篩選，初檢得文獻48篇，其中27篇英文文獻，21篇中文文獻；剔除質(zhì)量較差、重復度較高者，納入21篇英文文獻；再經(jīng)閱讀摘要，納入15篇文獻；最后通過閱讀全文全面評價其質(zhì)量，排除其中非隨機對照、無對照組、聯(lián)用其他藥物的文獻后，最終選取5篇文獻作為本文的RCT[5-9]。

表1 納入研究的一般情況

圖1 文獻檢索與篩選納入流程

2.2 方法學質(zhì)量評價經(jīng)Cochrane、Handbook for Systematic.Reviews of Intervention質(zhì)量評價標準[4]對每篇RCT進行質(zhì)量評價并分級。納入的5篇RCT方法學質(zhì)量大多為中等，具體評價指標和結(jié)果見表2。

2.3 研究的內(nèi)容和方法納入的5篇RCT中，對治療組與對照.組共同比較的項目包括以下三個方面：①患者住院時間縮短/未縮短；②患者自殺風險降低/未降低；③患者強迫癥出現(xiàn)概率降低/未降低。

2.4 治療預后差異性評價

2.4.1 治療組與對照組住院時間的比較5篇RCT[5-9]對兩組患者具體的住院時間及其人數(shù)分布進行了報道。以60 d為界，設定＜60 d為住院時間縮短，＞60 d為住院時間延長。各研究間不存在異質(zhì)性，遂使用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示兩組患者住院時間縮短的人數(shù)差異具有統(tǒng)計學意義[RR=1.71，95%CI(1.15，2.56)]，見圖2、圖3。

表2 納入研究的質(zhì)量評價

2.4.2 治療組與對照組自殺風險的比較5篇RCT[5-9]對兩組患者院內(nèi)出現(xiàn)自殺傾向的人數(shù)進行了報道，各研究間不存在異質(zhì)性，遂使用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示兩組患者表現(xiàn)出自殺風險的人數(shù)差異具有統(tǒng)計學意義[RR=0.54，95%CI(0.29，0.98)]，見圖4、圖5。

2.4.3 治療組與對照組出現(xiàn)強迫癥的比較5篇RCT[5-9]對兩組患者院內(nèi)出現(xiàn)強迫癥的情況進行了報道，各研究間不存在異質(zhì)性，遂使用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示兩組患者出現(xiàn)強迫癥的人數(shù)差異具有統(tǒng)計學意義[RR=0.61，95%CI(0.37，0.98)]，見圖6、圖7。

圖2 森林圖[RR=1.71，95%CI(1.15，2.56)]

圖3 漏斗圖

圖4 森林圖[RR=0.54，95%CI(0.29，0.98)]

圖5 漏斗圖

圖6 森林圖[RR=0.61，95%CI(0.37，0.98)]

圖7 漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學質(zhì)量本次納入的5篇RCT中，研究的方法相近，方法學質(zhì)量為中等，結(jié)局評價指標變異性較小，可行Meta分析。雖然本文所納入的文獻質(zhì)量評分均為B級，但分析后發(fā)現(xiàn)文獻的實際質(zhì)量較高，研究中患者的依從性、試驗組與對照組基線的相似性均較好，描述了具體的隨機方法和過程，并未采用意向性分析。且所有文章均比較了患者的年齡、性別等基線資料，治療組和對照組之間基線可比(P＞0.05)。本文RCT搜集較全面，納入文獻質(zhì)量滿意，可信度上佳。

3.2 帕羅西丁治療應用于抑郁癥的機理帕羅西汀對5-羥色胺受體有選擇性高親和力，對其他遞質(zhì)的作用則相對較弱，為選擇性中樞神經(jīng)5-羥色胺再攝取抑制劑，能選擇性抑制突觸前膜對5-羥色胺的再攝取，導致突觸間隙5-羥色胺積聚，使突觸間隙中5-羥色胺的濃度增高，從而增強5-羥色胺傳遞功效，發(fā)揮抗抑郁作用。且不良反應較輕，對心血管系統(tǒng)的副作用較小。

3.3 由治療組和對照組預后比較評價心理干預聯(lián)用帕羅西丁治療的療效本文通過整合近年來一系列研究證實：使用心理干預聯(lián)用帕羅西丁治療抑郁癥，患者住院期間出現(xiàn)強迫癥概率和自殺傾向的概率明顯下降，且能顯著縮短患者的住院時間，是一種安全性及療效上佳的治療方式，對于抑郁癥的治療是一種有益選擇。但對反復發(fā)作的抑郁癥患者具體療效和副作用的報道尚顯不足，下階段研究需在此方面做進一步提高。

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R749.4

B

1003—6350（2012）24—138—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.058

2012-04-08)

張浩明(1981—)，男，湖北省十堰市人，主管護師，本科。