升陷湯合加味小陷胸湯配合西醫常規治療急性冠脈綜合征33例

劉四新，余勝蘭

(臨湘市中醫院內科，湖南臨湘414300)

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是臨床常見的心血管急癥，也是造成急性死亡的重要原因。2007年6月—2010年8月，筆者采用升陷湯合加味小陷胸湯配合西醫常規治療急性冠脈綜合征33例，總結報道如下。

1 一般資料

選擇本院住院的ACS患者63例，采用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組。治療組33例，其中男22例，女11例;年齡58～77歲;病程3 h～7 d;心肌梗死7例，不穩定型心絞痛26例;伴糖尿病3例，高血壓12例，高脂血癥22例;吸煙14例。對照組30例，其中男19例，女11例;年齡58～80歲;病程2.5 h～8 d;心肌梗死7例，不穩定型心絞痛23例;伴高血壓病10例，糖尿病3例，高脂血癥19例;吸煙13例。2組一般資料對比，差別無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫診斷標準

按照文獻［1］中急性冠脈綜合征的診斷標準。

2.2 中醫診斷標準

按照中國中西醫結合學會心血管分會1990年制訂的《冠心病中醫辨證標準》［2］。

2.3 中醫辨證標準

陽氣虛衰證:胸悶氣短，甚則胸痛徹背，心悸汗出，畏寒，肢冷，腰酸乏力，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脈沉細或沉微欲絕。

3 治療方法

對照組給予吸氧、抗凝、抗血小板、抗心力衰竭、調脂及抗心律失常等西醫常規治療，必要時給予溶栓治療。

治療組在對照組基礎上加服升陷湯合加味小陷胸湯，藥物組成:生黃芪30 g，知母10 g，桔梗10 g，柴胡 10 g，升麻 10 g，當歸身 15 g，半夏 10 g，黃連5 g，瓜蔞 20 g。加減:氣虛，加人參 10 g、桑寄生10 g;心陽虛，加桂枝10 g、干姜10 g;氣分郁結、胸脅痛，加姜黃10 g、川續斷10 g;陰虛，加麥冬10 g、人參須10 g;血瘀甚，加丹參15 g、赤芍15 g。每日1劑，水煎，分2次溫服。

2組均以15 d為1個療程，治療2個療程。

4 觀測指標

①臨床療效;②治療前后靜息心電圖的變化情況;③治療期間硝酸甘油的用量情況;④治療前后空腹采靜脈血，觀測血脂中總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HPL－C)、低密度脂蛋白膽固醇(LPL－C)的變化;⑤于治療后8周、12周和6個月進行隨訪，調查監測2組心血管事件(包括心臟性猝死、心肌梗死及心絞痛惡化需住院治療)的發生次數;⑥觀測有無不良反應，并進行一般性安全檢測如血、尿、大便常規和肝、腎功能等。

5 療效判定標準

5.1 臨床療效判定標準

參照《心腦血管疾病研究》［3］中急性冠脈綜合征的療效判定標準。顯效:臨床癥狀完全消失或基本消失。有效:臨床癥狀有明顯減輕。無效:臨床癥狀無改善。

5.2 心電圖療效判定標準

參照《心腦血管疾病研究》［3］相關標準。顯效:心電圖正常。有效:心電圖檢查提示ST段降低，回升0.05 mV以上，但未達正常水平;在主要導聯倒置T波改變變淺(達25%以上)，或T波由平坦變為直立，房室或室內傳導阻滯有所改善。無效:心電圖無改變。

6 結果

6.1 2組臨床療效對比

見表1。2組對比，經Ridit分析，u=2.04，P＜0.05，差別有統計學意義。。

表1 2組臨床療效對比 例

6.2 2組心電圖療效對比

見表2。2組對比，經Ridit分析，u=1.98，P＜0.05，差別有統計學意義。

表2 2組心電圖療效對比 例

6.3 2組治療前后硝酸甘油用量對比

見表3。

表3 2組治療前后硝酸甘油用量對比 片/周，±s

表3 2組治療前后硝酸甘油用量對比 片/周，±s

注:與同組治療前對比，＊＊ P＜0.01;與對照組治療后對比，##P＜0.01。

組 別 例數 時間 硝酸甘油用量治療組 33 治療前8.37±1.25治療后 4.19±0.17＊＊##對照組 30 治療前 8.31±1.17治療后 6.99±1.14＊＊

6.4 2組治療前后血脂變化情況對比

見表4。

表4 2組治療前后血脂變化情況對比 mmol·L－1，±s

表4 2組治療前后血脂變化情況對比 mmol·L－1，±s

注:與同組治療前對比，＊＊ P＜0.01;與對照組治療后對比，##P＜0.01。

組 別 例數 時間TC TG LDL－C HDL－C治療組 33 治療前2.12±0.32 1.92±0.77 1.12±0.21 3.42±0.87治療后 4.02±1.32＊＊## 1.01±0.31＊＊## 1.62±0.21＊＊## 1.75±0.66＊＊對照組 30 治療前 5.12±1.22 1.81±0.21 1.08±0.16 3.28±1.42治療后 5.02±1.32 1.53±0.32＊＊ 1.17±0.28 2.03±0.85＊＊

6.5 2組治療后8周、12周、6個月的心血管事件發生次數對比

見表5。2組對比，經卡方檢驗，χ2=1.15，P＞0.05，差別有統計學意義。

表5 2組治療后8周、12周、6個月的心血管事件發生次數對比 次

6.6 不良反應

2組均未出現胃腸道反應，未有口干、頭暈等不良反應，經血、尿、大便常規及肝、腎功能和血生化檢查均未發現有明顯毒副作用。

7 討論

ACS是20世紀80年代以后提出的新概念，包括不穩定型心絞痛、急性心肌梗死和猝死。過去認為該病是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊緩慢進行性增大而堵塞管腔所致;但近來已肯定，由于炎癥反應、脂質代謝、斑塊動力學、血小板和凝血系統是一相互聯系、相互作用的反饋環路，動脈粥樣硬化斑塊破裂后，隨之觸發血小板激活和凝血酶形成，最終導致血栓形成是ACS的主要發病機制。有研究顯示，ACS的發生與遺傳、吸煙、血糖、血脂代謝以及C反應蛋白(CRP)的異常等因素有關［4］。

ACS可歸為中醫學“胸痹”、“真心痛”范疇。中醫學認為，該病乃本虛標實之證，臨床表現為氣虛、陽虛、陰虛及氣陰兩虛，或氣陽兩虛的本虛證及氣滯、血瘀、痰阻、寒凝的標實證。該病發病急，病情兇險，多由勞力傷氣而誘發，發病時常“氣不足以息……滿悶怔忡，或神昏健忘”，與張錫純所述大氣下陷、清氣不升之證有相似之處。筆者認為，ACS有大氣下陷之虛。大氣即《內經》所言之宗氣，“以元氣為根本，以水谷之氣為養料，以胸中之地為宅窟者也”，其源于元氣，受水谷精微的滋養，功能為走息道以行呼吸、貫心脈以行氣血，故凡氣血的運行、肢體的寒溫、心及心思、腦力、百骸動作，莫不賴于此。心居胸內，為大氣所包，心陽受大氣的溫煦，心陰受大氣的濡養，心血的運行依賴大氣的推動。胸痹心痛是因胸陽失運、心脈閉阻不通所致，要治胸痹，唯使大氣充盛，方可振胸陽，濡心陰，通心脈。在標實方面，筆者認為，近年來隨著生活方式、飲食結構的改變，內生痰濁阻心而發生胸痹心痛的患者亦日益增多，痰濁易阻滯氣機，導致肝失疏泄，郁久化熱，進而痰熱互結，故治以清熱祛痰開痹為主。

升陷湯方源自張錫純的“大氣下陷論”，方中黃芪為君藥，升補大氣;知母涼潤以濟其偏;柴胡引大氣之陷者自左上升;升麻引大氣之陷者自右上升;桔梗為藥中之舟楫，導諸藥之力上達胸中。小陷胸湯由黃連、半夏、瓜蔞3藥組成，方出自《傷寒論》，用于傷寒表證誤下、邪熱內陷與痰熱結于心下之小結胸癥，具有清熱化痰、寬胸散結之功效。筆者將2方合用治療急性冠脈綜合征，從本上以升胸中下陷之大氣，在標上以清熱化痰、寬胸散結，并隨癥加減，同時配合西醫常規治療，取得了較好療效，且無明顯副作用，值得臨床進一步研究。

［1］American heart association task force on practice guidelines.ACC/AHA Guidelines for the mangagement of patients with Unstable Angina and NSTEMI［J］.JACC，2000，36(8):970－1062.

［2］中國中西醫結合學會心血管學會.冠心病中醫辨證標準［J］.中西醫結合雜志，1991，11(5):257.

［3］陳可冀，廖家楨，肖鎮祥，等.心腦血管疾病研究［M］.上海:上海科學技術出版社，1988:311－313.

［4］嚴衛，王齊兵，姜燕飛，等.急性冠狀動脈綜合征致病危險因素分析［J］.中國臨床醫學，2004，11(4):478 －480.