不同性別2型糖尿病患者分泌型CD36水平變化及頸動脈內膜中層厚度的影響因素研究

張曉菲，龐翠軍，肖常青

動脈粥樣硬化 (atherosclerosis，AS)是 2型糖尿病(T2DM)患者嚴重的血管并發癥，研究發現胰島素抵抗會使巨噬細胞上的清道夫受體CD36蛋白高表達，同時會使血液循環中分泌型 CD36(soluble CD36，sCD36) 水平增加［1］; 而CD36在動脈粥樣硬化的發生發展中起到了關鍵作用。本研究旨在探討影響T2DM患者sCD36水平的因素以及影響T2DM患者頸動脈內膜中層厚度 (IMT)的因素，為sCD36的進一步研究及動脈粥樣硬化的預防和治療提供一定信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6—12月在廣西醫科大學第一附屬醫院代謝糖尿病中心住院的2型糖尿病 (T2DM)患者66例，其中男46例，女20例 (均已絕經);均符合1999年世界衛生組織 (WHO)T2DM診斷標準，均排除應激及冠心病、溶血性疾病、肝腎功能異常及感染者。

1.2 方法 由專人檢測受檢者的腹圍、身高、體質量，計算體質指數 (BMI)。所有研究對象取空腹血，離心取血清，－20℃保存，用酶聯免疫吸附法 (ELISA)檢測血清sCD36水平。血脂〔三酰甘油 (TG)、總膽固醇 (TC)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)〕、糖化血紅蛋白 (HbA1c)由廣西醫科大學檢驗科統一測定，頸動脈IMT由廣西醫科大學超聲診斷室測定。IMT≥1.0 mm為增厚。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計處理。符合正態分布的計量資料以 (±s)表示，兩組間比較 (除TG)均采用t檢驗;TG不符合正態分布，經對數轉換后仍然不符合正態分布，采用秩和檢驗，以M(Min－Max)表示。頸動脈內膜增厚的影響因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同性別的患者臨床指標比較 不同性別的T2DM患者，其腹圍和sCD36水平間差異有統計學意義 (P＜0.05);而BMI、HbA1c、血脂水平間差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 以頸動脈內膜中層是否增厚為因變量，以性別、年齡、HbA1c、TC、LDL－C、sCD36為自變量，進行多因素逐步Logistic回歸分析。結果顯示，最終進入回歸模型的自變量僅1個，即年齡。故認為年齡是影響T2DM患者頸動脈IMT的獨立危險因素。每增加1歲，頸動脈IMT的可能性增加8.9%。sCD36未進入Logistic回歸模型 (見表2)。

表2 頸動脈內膜中層增厚危險因素的logistic回歸分析結果Table 2 The Logistic analysis of risk factors which increase carotid intima－media thickness

表1 兩組臨床指標的比較 (±s)Table 1 The comparation of clinical indicators between two groups

表1 兩組臨床指標的比較 (±s)Table 1 The comparation of clinical indicators between two groups

注:BMI=體質指數，HbA1c=糖化血紅蛋白，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL－C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL－C=高密度脂蛋白膽固醇;*為Z值，余檢驗統計量值為t值

組別 例數 年齡(歲)腹圍(cm)BMI(kg/m2)HbA1c(%)TC(mmol/l)TG(mmol/l)LDL－C(mmol/l)HDL－C(mmol/l)sCD36(ng/L)男性組 46 57±11 90.7±9.4 25.1±3.3 9.40±2.43 5.41±1.13 1.52(0.56～5.16)3.12±1.02 1.20±0.36 327.5±142.5女性組 20 58±11 85.5±8.8 24.1±3.5 9.70±2.02 5.33±1.03 1.20(0.40～3.78) 3.07±0.75 1.25±0.47 495.8±288.4檢驗統計量值 －0.282 2.10 1.153 －0.585 0.274 －1.370*0.004 0.208 0.012 －1.182 P值 0.778 0.04 0.253 0.560 0.785 0.071 0.836 0.991

3 討論

CD36是一種分布在細胞膜上的糖蛋白，分為胞外區、胞膜區、胞質區，屬于B組清道夫受體，廣泛分布于單核細胞、血小板、內皮細胞、視網膜色素上皮細胞、脂肪細胞及AS斑塊病變中［2］。其功能主要歸納為兩類: (1)促進特異的脂質分子攝取，如長鏈脂肪酸 (long chain fatty acid，LCFA)和修飾的低密度脂蛋白 (mLDL):包括氧化型低密度脂蛋白 (ox－LDL)、乙酰化LDL(AcLDL)等;(2)黏附多種帶有負電荷的生物大分子并通過后續的胞內信號傳導引發相應的炎癥、噬菌、內吞等作用［3］。近來，CD36對ox－LDL的攝取與AS發生發展之間的關系已被逐步闡明:ox－LDL結合位點為CD36中最重要的結構域，單核細胞膜上的CD36在結合和攝取由LDL發生氧化修飾轉化而來的ox－LDL后，能激活和促進單核細胞與內皮細胞的黏附，使單核細胞轉化成巨噬細胞和隨后的泡沫細胞［4］。有文獻報道糖尿病患者冠心病發病率是非糖尿病患者的4倍［5］;糖尿病時，患者體內晚期糖基化終產物 (advanced glycylation end products，AGEs) 和Amadori型糖化LDL都是CD36的配體，與CD36結合后能促進泡沫細胞的形成［6］; 同時，Graessler等［7］研究表明，葡萄糖耐量受損(impaired glucose tolerance，IGT)時，巨噬細胞中CD36 mRNA和轉錄因子PPAR基因 (PPARG)的表達均明顯增加。由此可見，除ox－LDL以外，糖氧化修飾性LDL(glycoxidised LDL)也能增加CD36 mRNA在巨噬細胞中的表達并促進泡沫細胞形成和AS發生。提示，血漿高葡萄糖時不僅CD36的配體增加，而且循環中單核/巨噬細胞上CD36及其mRNA的表達均較無糖尿病時增加，促進了AS的形成。

sCD36被認為是從凋亡的巨噬細胞或者不穩定的AS斑塊分泌到血液循環中的，是CD36的胞外區，它與胰島素抵抗及斑塊的穩定性相關［8－9］。本研究發現sCD36與糖尿病患者的性別相關，絕經期女性T2DM患者sCD36水平顯著高于男性T2DM患者，考慮可能與絕經期女性雌激素水平下降有關系。女性絕經以后，隨著雌激素的減少，胰島素抵抗、T2DM、高脂血癥、高血壓病等代謝性疾病的發病率也隨之升高［10］。研究顯示雌激素減少與胰島素抵抗有關［11］，而胰島素抵抗是代謝性疾病的主線，是各種代謝性疾病的病理基礎。胰島素抵抗可使巨噬細胞CD36的表達及血液循環中CD36的表達增加，所以女性糖尿病患者絕經后隨著雌激素的減少，加重了胰島素抵抗，導致sCD36表達比男性有所增加。

頸動脈是觀察全身AS的窗口，IMT是心血管事件發生的良好預測指標［12－13］。本研究通過多因素逐步Logistic回歸分析發現年齡是T2DM患者頸動脈內膜中層增厚的獨立危險因素。年齡因素在心血管疾病發病機制中的地位越來越重要，以AS為表現的心血管疾病是威脅老年人健康的首要疾病。研究血管衰老也成為醫學熱點。隨著年齡的增長，血管的結構、功能都隨之發生改變。血管老化的一個突出表現是血管發生了硬化，血管壁彈性降低，同時血管基質也發生了變化，膠原纖維增加，彈性蛋白減少，彈性蛋白僅在生命的早期合成，隨著年齡的增長，彈性蛋白進行降解，導致動脈擴張、硬化和功能不全［14］。內皮細胞功能紊亂為血管衰老的主要特征之一，內皮細胞功能障礙是血管結構和功能損害的早期標志。其中內皮功能損傷機制之一是脂質過氧化，ox－LDL作用于血管內皮細胞膜受體上 (近來研究發現清道夫受體ⅡCD36是其主要受體)，引起脂質過氧化反應，產生大量活性氧，直接損傷DNA，誘導內皮細胞凋亡［15］。之所以sCD36沒有進入回歸方程，可能原因為樣本量不夠;因為sCD36可能是由細胞上的CD36分泌到血液循環中的［8－9］，分泌到血液循環中的CD36可能既包含了結合了配體的，又有沒有結合配體的，而ELISA法可能不能明確sCD36的特點而導致sCD36沒有進入回歸方程。sCD36是否可以作為AS的早期預測指標尚待進一步研究。

綜上所述，絕經期女性T2DM患者血清sCD36水平較男性升高，可能是導致女性AS的原因之一，但具體機制尚待進一步研究。所以臨床上恰當地用激素替代法預防及治療婦女絕經后的一系列疾病是有必要的。另外，年齡是T2DM患者頸動脈內膜中層增厚的危險因素。隨著年齡的增長，血管會逐漸老化，其中老化的突出表現就是AS。我們可以針對血管老化的機制如脂質過氧化、CD36增高等采取積極的預防及治療措施。未收集絕經前的女性作為對照組是本試驗的局限性，故尚需大量的臨床病例觀察和研究進一步討論。

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