中美非政府舉辦社區衛生服務運行模式研究

潘蘇彥，張海濤

21世紀以來，世界經濟和社會得到了快速發展，針對人口老齡化、醫療費用居高不下、慢性非傳染性疾病增多等一系列醫學難題開展社區衛生服務尋找適當的社區衛生服務模式是新時期全球衛生體制改革的必然趨勢［1］，社區衛生服務已在世界很多國家相繼開展。非政府舉辦社區衛生服務機構在一定程度上減輕了政府財政投入，提高了衛生資源的使用效率［2］。本文主要通過對中美兩國非政府舉辦社區衛生服務運行模式的比較，為面對醫改契機的中國非政府舉辦社區衛生服務的改革與完善，提供可以借鑒的經驗。

1 美國非政府舉辦社區衛生服務模式

美國的社區衛生服務主要由家庭醫生負責，家庭醫生通常以個體或集體的形式開業，是私營為主體的經營模式。政府參與衛生建設，作為需方投入，每年支持Medicare和Medicaid的預算大部分都流向社區，雖然美國各種形式的健康保險制度對社區衛生服務有很大的影響，但社區衛生服務的運作主要遵循市場調節的原則。美國正在推行“管理化保健”，以加強衛生服務的管理和社會化程度，改善由于“自由化”程度過高造成的費用上漲、公平性差等問題，提高衛生資源的使用效率和社區衛生服務的計劃性和系統性［3］。

2 中國非政府舉辦社區衛生服務模式

我國提倡政府主導、鼓勵多渠道發展社區衛生服務。2006年國務院《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》提出要按照平等、競爭、擇優的原則，統籌社區衛生服務機構發展，鼓勵社會力量參與發展社區衛生服務，充分發揮社會力量舉辦的社區衛生服務機構的作用［4］。據衛生部調查數據顯示，在社區衛生服務的所有組織形式中，政府及所屬醫療機構舉辦的占60%，企事業單位舉辦的占17%，其他社會力量舉辦的占23%。

2.1 杭州市下城區 由基層醫院轉型，以及企業醫療機構轉型、合辦或委托管理等方式建立社區衛生服務中心 (站)。企業醫院參與社區衛生服務采取如下辦法:一是對具有一定規模的職工醫院完全與企業剝離并從建制劃歸區屬管理，成為獨立的社區衛生服務中心;二是區屬醫院對職工醫院實行代管，并對人、財、物及業務用房統一調配，用于社區衛生服務;三是區屬醫院與企業醫療機構聯合興辦社區衛生服務站，場地由企業醫療機構提供，業務由區屬醫院和企業醫務人員共同參與。以上3種企業醫療機構均納入社區衛生服務網絡。

2.2 西安市 企業衛生資源存量豐富，依托有條件的企業衛生機構盤活醫療衛生資源，為當地的居民提供社區衛生服務。

2.3 其他省市 在廣東和安徽等省市對社區衛生服務組織機構的設置依據區域衛生規劃。新建社區按照布局合理的原則建站，允許競爭，凡能提供社區衛生服務功能、符合法律法規、能獨立承擔民事責任的法人或自然人均可申請舉辦［5］。亦可以聘請離退休的衛生人員或個體開業醫師共同辦站，使社區衛生服務向群眾化發展。街道辦事處和衛生行政部門負責把他們組織起來，開展社區衛生服務。其報酬、辦公用房及設施等由政府和辦事處負責解決［5］。

3 中美非政府舉辦社區衛生服務運行模式的比較

3.1 服務提供者不同 美國非政府舉辦社區衛生服務的服務提供者大多數是私人營業醫師;而中國非政府舉辦社區衛生服務的提供者主要是醫療機構、機關部委、企事業單位、社會團體開辦的社區醫院的全科醫生或私人營業醫師。

3.2 服務內容不同 美國社區衛生服務內容包含預防、醫療、護理3大部分，基本與我國社區衛生服務工作所倡導的“六位一體”功能一致，但美國的社區衛生服務將長期護理和家庭保健作為其主要內容，其服務的精益求精受人稱頌。

3.3 醫生收入來源不同 在美國，醫生收入與服務量直接相關，患者與醫生間完全建立在信任的基礎上，如果醫生的服務態度欠佳或者醫療技術不能使患者滿意，他就可能失去他的患者，其醫療收入將受到影響。而中國，尤其是非政府舉辦的社區衛生服務的從業人員，他們中大部分的工資和福利由主辦單位支付，缺少激勵機制。

3.4 體系完善程度不同 美國歷經幾十年建設，社區衛生服務體系十分成熟;而國內的體系才經歷十幾年時間，在理論探討、制度設計、基礎建設等方面與目標存在很大的差距，體系不夠完善。

3.5 隸屬關系不同 美國社區衛生服務機構的隸屬機構比較明確，社區衛生服務機構與醫院處于平等的業務協作關系，同屬衛生行政部門主管，其醫療市場管理主要采取市場調節為主。而中國非政府舉辦的社區衛生服務機構，要接受衛生行政部門、主辦機構、藥品監管部門、社管中心等多頭管理，不利于機構的發展。

3.6 供給與需求是否匹配 在美國，供給與需求基本匹配;而國內，由于社區衛生服務系統資源的質量過低，相對于需要承擔的任務來說呈現“小馬拉大車”的局面。我國絕大部分城鎮地區，缺乏獨立行醫的社區全科醫生，本來可以承擔社區衛生服務的一、二級區域中心醫院和分散在各企事業單位的醫院和診所，因為醫療保險覆蓋不到和缺乏有效的轉診制度，其資源被大量閑置。其結果是，本來可以在社區就診的80%患者 (大都是常見病和慢性病)，被迫流向大中型綜合醫院和專科醫院。據調查顯示，所有患者中只有約5%的需要專科醫生診治，而人群中90%以上的健康問題可通過訓練有素的全科醫生來解決［6］。

3.7 外部環境差異較大 國外居民對社區衛生服務的接受程度遠高于國內居民，國外社區衛生服務系統作為國家衛生系統的基礎地位已得到穩固，國內實踐難度較大，而且由于衛生服務領域的多主體利益博弈行為，存在行業保護現象，社區衛生服務未能獲得有利的外部環境。

表1 中美非政府舉辦社區衛生服務系統比較Table 1 Comparison of non－government community health service system in China and USA

4 中美非政府舉辦社區衛生服務運行模式比較對我國的啟示

4.1 研究制定非政府舉辦社區衛生服務相關配套政策 積極爭取政府的支持，協調財政、勞動和社會保障、教育、醫療等有關部門，制定比較完善的相關配套政策，充分保障社區衛生服務存在和發展的空間。如:美國聯邦政府制定了《醫療保障方案》，為65歲以上的老人和窮人提供衛生服務資金，以保護他們巨大的醫藥開支，該項計劃所需資金由有工作的市民工資稅提供。

4.2 加快培養高素質的社區衛生服務人員 借鑒于國外的經驗，一方面建立比較嚴格的人員準入制度和激勵機制，將優秀人才引進社區;另一方面加強在職人員的培訓，加大全科醫師規范化培訓，提高業務素質，避免和糾正全科醫師重醫輕防現象。高素質的社區衛生服務人員是社區衛生服務質量的保證，同時為確立全科醫生首診制度奠定了基礎。

4.3 多渠道獲取社區衛生服務資金 社區衛生服務的可持續發展需要一定的資金做保障，在中國非政府舉辦的社區衛生服務機構得到政府的財政補助有限，很難滿足其發展的需要。在這方面可以借鑒外國經驗，財政撥款可以作為財政來源的主渠道，還可以像美國一樣通過有工作的市民工資稅獲得，并盡量用法律條文固定;社區衛生服務機構還可以通過自身的創收獲得一定的收入;還可以向企事業單位、社會組織等爭取支持。

4.4 建立和完善雙向轉診制度 首先，衛生行政部門要制定符合本地區實際情況、完善統一的各級各類醫療機構的診療范圍、診療體系，規定不同病種轉診的條件、程序與監督方法等，并且負責轉診醫院的合理布局和分配，符合區域衛生規劃。其次，合理調整轉診機構之間的經濟利益，轉診機構之間要建立能夠接受的轉診利益規范，如簽訂轉診合同、轉診協議等，明確雙方責權利，利用轉診制度調整轉出和轉入醫療機構的利益。再次，建立適宜的轉診管理與監督組織，監督部門定期對醫院和社區進行考核［7］。

4.5 完善的醫療保險制度是社區衛生服務的重要支撐 健康保險制度的規范作用，如:美國的各種醫療保險制度大多以“疾病診斷治療分類標準 (DRGs)”作為管理和報銷的重要依據，明確規定了各種疾病的住院指征和時間周期，即某種疾病或手術，到了一定的康復階段或住院時間，患者必須轉往社區衛生服務機構或回家接受社區衛生服務。否則，超過規定時間的住院費用由患者自付［7］。

4.6 加強社區衛生服務內涵建設 我國將社區衛生服務定位于“六位一體”，這符合我國的國情，國外的經驗也證明這是正確的發展方向。但是在實際工作中國內的社區衛生服務開展項目不僅遠未滿足居民的實際需要，而且功能發揮的地域差異較大。我們要借鑒國外的經驗，不斷加強內涵建設，深化衛生體制改革，引入市場競爭機制，完善服務功能，豐富服務內容，提高服務質量，不斷滿足社區居民日益增長的健康需求。對比中美非政府舉辦社區衛生服務運行模式，借鑒國外成熟的經驗，我們應當落實相關配套政策，完善服務體系，爭取財政支持，建立規范的全科人才培養體系，在全社會營造關心和支持社區衛生服務發展的良好氛圍，走出一條既借鑒國外成熟經驗，又有自主創新，既能滿足居民衛生需求，又能充分利用、調整現有衛生資源，建設具有中國特色的非政府舉辦社區衛生服務發展道路。

1 盧祖洵，孫奕，姚嵐，等.國外社區衛生服務焦點分析 ［J］.中國全科醫學，2002，5(3):209－210.

2 鄭宇.加快社區衛生服務發展的意義與對策［J］.醫院管理論壇，2006，115(14):13－19.

3 劉朝杰.澳大利亞的衛生體制與衛生政策［J］.全科醫學，2004，7(5):l545－1548.

4 國務院.關于發展城市社區衛生服務的指導意見［Z］.2006－02－18.

5 朱順法，汪旭明，陳萬平，等.社區衛生服務機構的組織形式探討 ［J］.社區醫學雜志，2004，2(5):43－45.

6 梁萬年，王亞東，楊興華，等.全國社區衛生服務現狀調查 ［J］.中國全科醫學，2005，8(9):705－708.

7 彭迎春，蘇寧，陳琦，等.社區衛生服務人員對現行績效考核制度評價的定性研究［J］.中國全科醫學，2011，14(2):364.