腹腔鏡治療宮外孕84例臨床體會

李菊 杜堅

紅河州第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，云南紅河州 654300

宮外孕也稱異位妊娠是常見的婦科急腹癥，是指受精卵在官腔以外著床的妊娠，我國宮外孕發(fā)病率約為1%～2%，但近年來由于受到初次性交年齡降低、人工流產(chǎn)率升高等多種因素的影響，其發(fā)生呈現(xiàn)年輕化、發(fā)生率升高等趨勢[1]。受精卵的異位妊娠不但無法正常發(fā)育，如得不到及時有效的治療，會威脅育齡婦女的生命與再次妊娠的可能。常規(guī)的藥物保守治療僅對早期患者有效，而開腹手術對患者損傷較大，隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術的引入，如何有效保留患者輸卵管結果和正常的生育功能，使宮外孕患者達到最大程度上的康復的問題得到了有效的解決。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008～2011年行腹腔鏡治療的宮外孕患者84例作為觀察組，平均年齡（28.1±4.5）歲（21～37 歲），未產(chǎn)婦 37 例，經(jīng)產(chǎn)婦47例，其中流產(chǎn)史患者18例，異位妊娠部位：輸卵管壺腹部57例，傘部8例，峽部19例；另選擇同期行開腹手術的宮外孕患者 52 例作為對照組，（27.4±5.6）歲（19～38 歲），未產(chǎn)婦 22 例，經(jīng)產(chǎn)婦30例，其中流產(chǎn)史患者12例，異位妊娠部位：輸卵管壺腹部37例，傘部5例，峽部10例。兩組患者在年齡、產(chǎn)次、病程和停經(jīng)時間等資料方面不存在統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

所有患者均以不同程度的停經(jīng)、不規(guī)則陰道流血史、腹痛或下肢痛為臨床表現(xiàn)。根據(jù)癥狀、體征、尿妊娠試驗、血絨毛膜促性腺激素(HCG)水平和盆腔B超檢查明確。

1.3 方法

1.3.1 腹腔鏡手術治療 觀察組84例患者全麻后取35°臀高頭低位，常規(guī)CO2氣腹形成，腹腔壓力維持在1.73～2.0Kpa，于臍部和兩側下腹（相當于麥氏點水平）行標準的3個套管穿刺口，分別放入10和5mm Trocar作為手術操作口，若積血過多，應先以吸管吸出。根據(jù)鏡下情況選擇不同的手術：① 輸卵管切除術：主要用于輸卵管間質部妊娠、峽部妊娠輸卵管增粗明顯、管壁薄，且止血困難或無生育要求者。術中暴露輸卵管妊娠部位后，根據(jù)輸卵管病變部位和大小選擇單極或雙極電凝切除術，沿輸卵管系膜電凝電切，術中同時行盆腔粘連分解，對側輸卵管整形；② 輸卵管開窗取胚術：主要用于輸卵管壺腹部妊娠未破裂或破口較小而有要求生育峽部者，于輸卵管妊娠部位系膜對側，以單極電鉤平行切開輸卵管壁2～3cm，以抓鉗或吸引器清除孕囊內容物和血塊，術后以生理鹽水沖洗并間斷縫合輸卵管切口，于輸卵管系膜局部注甲氨蝶呤20mg；③傘端妊娠處理：主要用于輸卵管傘端妊娠流產(chǎn)并要求保留輸卵管的患者，則從傘端取出胎塊組織，并于患側輸卵管系膜局部注甲氨蝶呤20mg。手術后應定期檢查血HCG濃度，直到正常為止。

1.3.2 開腹手術 50例對照組患者行傳統(tǒng)開腹手術，患者取全麻或硬膜外麻醉后常規(guī)行下腹縱行切口，開腹探查，根據(jù)探查情況及患者有無生育要求行輸卵管切除術或輸卵管開窗取胚術。

1.4 觀察指標

觀察并記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后72h體溫、下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間和并發(fā)癥，并對兩組患者術后妊娠情況進行比較。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計學分析，均數(shù)以表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較（表1）

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

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2.2 兩組患者術后恢復情況比較（表2）。

表2 兩組患者術后恢復情況比較（s）

表2 兩組患者術后恢復情況比較（s）

組別 例數(shù) 術后72h體溫（℃）下床活動時間（h）肛門排氣時間（h）住院時間（d）觀察組對照組P 84 52 36.5±0.3 37.7±0.4＜0.05 11.4±0.9 23.1±3.8＜0.05 12.7±3.8 32.5±7.4＜0.01 12.7±3.8 32.5±7.4＜0.01

2.3 兩組患者并發(fā)癥及再妊娠情況

兩組患者術后再妊娠數(shù)為68和40，并發(fā)癥和異位妊娠情況見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥及再妊娠情況比較

3 討論

宮外孕是一種嚴重影響育齡婦女身體健康和生活質量的婦產(chǎn)科常見病，目前臨床主要采取藥物保守治療、開腹手術治療和腹腔鏡治療等方式，其中藥物治療僅適用于早期患者，開腹手術和腹腔鏡的適應證相似。

異位妊娠中輸卵管妊娠約占95%左右，其中以壺腹部妊娠為主，近年來由于受到初次性交年齡降低、人工流產(chǎn)率升高等多種因素的影響，其發(fā)生呈現(xiàn)年輕化的趨勢，大多數(shù)婦女均有保留患者輸卵管結果和正常的生育功能的需求。傳統(tǒng)手術治療術前一定要有明確的臨床診斷和手術指征才能施行手術，術中手術器械和手套等物品直接接觸腹腔臟器，且術中對輸卵管各部損傷較大，患者術后恢復速度較慢，并且再次妊娠功能可能會受到損傷[2]。近年來腹腔鏡作為一種診斷性治療方法，已逐漸應用于宮外孕的早期確診和治療中，尤其是不典型宮外孕患者可通過腹腔鏡確診后直接得到治療，而這點剖腹手術治療是無法做到的[3]。

本組研究結果發(fā)現(xiàn)觀察組手術時間和術中出血量分別為（62.5±4.5）min 和（57.4±9.8）mL，顯著低于對照組，這與文獻報道相似[2]，腹腔鏡手術時視野開闊且清晰，易發(fā)現(xiàn)盆腔的其他細小的病灶，且對皮膚和臟器組織損傷較少，因此手術時間和術中出血量大大縮減。此外研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者術后72h體溫顯著低于對照組，表明腹腔鏡手術由于創(chuàng)傷小，患者機體應激性反應低，因此體溫變化較低，而傳統(tǒng)手術由于對機體創(chuàng)傷較大，且易引發(fā)感染，因此體溫升高較大。腹腔鏡技術由于切口小、損傷小、術后疼痛輕，因此患者術后胃腸和身體恢復較快。而對于體內粘連特別是盆底的粘連的患者，腹腔鏡由于視野清晰，可快速地分離并止血，在電視屏幕下能將輸卵管放大2～3倍，在徹底地清除管腔內殘留的絨毛的同時，又可避免開腹手術時縫扎止血引起縫扎部位輸卵管的狹窄，因此術后并發(fā)癥和異位妊娠率均顯著低于開腹手術。

[1]閉娟明,趙仁峰.腹腔鏡診治宮外孕的研究進展[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2011,6(2):155-157.

[2]朱惠清,陸桂玲，廖金蘭.應用腹腔鏡及開腹手術治療197例宮外孕臨床分析[J].河北醫(yī)學,2009,15(4):438-440.

[3]徐華,余寧珠.電視腹腔鏡治療輸卵管妊娠121例分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008,16(7):433-435.