腹腔鏡治療宮外孕84例臨床體會

李菊 杜堅

紅河州第二人民醫院婦產科，云南紅河州 654300

宮外孕也稱異位妊娠是常見的婦科急腹癥，是指受精卵在官腔以外著床的妊娠，我國宮外孕發病率約為1%～2%，但近年來由于受到初次性交年齡降低、人工流產率升高等多種因素的影響，其發生呈現年輕化、發生率升高等趨勢[1]。受精卵的異位妊娠不但無法正常發育，如得不到及時有效的治療，會威脅育齡婦女的生命與再次妊娠的可能。常規的藥物保守治療僅對早期患者有效，而開腹手術對患者損傷較大，隨著腹腔鏡微創技術的引入，如何有效保留患者輸卵管結果和正常的生育功能，使宮外孕患者達到最大程度上的康復的問題得到了有效的解決。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008～2011年行腹腔鏡治療的宮外孕患者84例作為觀察組，平均年齡（28.1±4.5）歲（21～37 歲），未產婦 37 例，經產婦47例，其中流產史患者18例，異位妊娠部位：輸卵管壺腹部57例，傘部8例，峽部19例；另選擇同期行開腹手術的宮外孕患者 52 例作為對照組，（27.4±5.6）歲（19～38 歲），未產婦 22 例，經產婦30例，其中流產史患者12例，異位妊娠部位：輸卵管壺腹部37例，傘部5例，峽部10例。兩組患者在年齡、產次、病程和停經時間等資料方面不存在統計學差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

所有患者均以不同程度的停經、不規則陰道流血史、腹痛或下肢痛為臨床表現。根據癥狀、體征、尿妊娠試驗、血絨毛膜促性腺激素(HCG)水平和盆腔B超檢查明確。

1.3 方法

1.3.1 腹腔鏡手術治療 觀察組84例患者全麻后取35°臀高頭低位，常規CO2氣腹形成，腹腔壓力維持在1.73～2.0Kpa，于臍部和兩側下腹（相當于麥氏點水平）行標準的3個套管穿刺口，分別放入10和5mm Trocar作為手術操作口，若積血過多，應先以吸管吸出。根據鏡下情況選擇不同的手術：① 輸卵管切除術：主要用于輸卵管間質部妊娠、峽部妊娠輸卵管增粗明顯、管壁薄，且止血困難或無生育要求者。術中暴露輸卵管妊娠部位后，根據輸卵管病變部位和大小選擇單極或雙極電凝切除術，沿輸卵管系膜電凝電切，術中同時行盆腔粘連分解，對側輸卵管整形；② 輸卵管開窗取胚術：主要用于輸卵管壺腹部妊娠未破裂或破口較小而有要求生育峽部者，于輸卵管妊娠部位系膜對側，以單極電鉤平行切開輸卵管壁2～3cm，以抓鉗或吸引器清除孕囊內容物和血塊，術后以生理鹽水沖洗并間斷縫合輸卵管切口，于輸卵管系膜局部注甲氨蝶呤20mg；③傘端妊娠處理：主要用于輸卵管傘端妊娠流產并要求保留輸卵管的患者，則從傘端取出胎塊組織，并于患側輸卵管系膜局部注甲氨蝶呤20mg。手術后應定期檢查血HCG濃度，直到正常為止。

1.3.2 開腹手術 50例對照組患者行傳統開腹手術，患者取全麻或硬膜外麻醉后常規行下腹縱行切口，開腹探查，根據探查情況及患者有無生育要求行輸卵管切除術或輸卵管開窗取胚術。

1.4 觀察指標

觀察并記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后72h體溫、下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間和并發癥，并對兩組患者術后妊娠情況進行比較。

1.5 統計學方法

所有數據分析采用SPSS 13.0進行統計學分析，均數以表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較（表1）

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

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2.2 兩組患者術后恢復情況比較（表2）。

表2 兩組患者術后恢復情況比較（s）

表2 兩組患者術后恢復情況比較（s）

組別 例數 術后72h體溫（℃）下床活動時間（h）肛門排氣時間（h）住院時間（d）觀察組對照組P 84 52 36.5±0.3 37.7±0.4＜0.05 11.4±0.9 23.1±3.8＜0.05 12.7±3.8 32.5±7.4＜0.01 12.7±3.8 32.5±7.4＜0.01

2.3 兩組患者并發癥及再妊娠情況

兩組患者術后再妊娠數為68和40，并發癥和異位妊娠情況見表3。

表3 兩組患者術后并發癥及再妊娠情況比較

3 討論

宮外孕是一種嚴重影響育齡婦女身體健康和生活質量的婦產科常見病，目前臨床主要采取藥物保守治療、開腹手術治療和腹腔鏡治療等方式，其中藥物治療僅適用于早期患者，開腹手術和腹腔鏡的適應證相似。

異位妊娠中輸卵管妊娠約占95%左右，其中以壺腹部妊娠為主，近年來由于受到初次性交年齡降低、人工流產率升高等多種因素的影響，其發生呈現年輕化的趨勢，大多數婦女均有保留患者輸卵管結果和正常的生育功能的需求。傳統手術治療術前一定要有明確的臨床診斷和手術指征才能施行手術，術中手術器械和手套等物品直接接觸腹腔臟器，且術中對輸卵管各部損傷較大，患者術后恢復速度較慢，并且再次妊娠功能可能會受到損傷[2]。近年來腹腔鏡作為一種診斷性治療方法，已逐漸應用于宮外孕的早期確診和治療中，尤其是不典型宮外孕患者可通過腹腔鏡確診后直接得到治療，而這點剖腹手術治療是無法做到的[3]。

本組研究結果發現觀察組手術時間和術中出血量分別為（62.5±4.5）min 和（57.4±9.8）mL，顯著低于對照組，這與文獻報道相似[2]，腹腔鏡手術時視野開闊且清晰，易發現盆腔的其他細小的病灶，且對皮膚和臟器組織損傷較少，因此手術時間和術中出血量大大縮減。此外研究發現觀察組患者術后72h體溫顯著低于對照組，表明腹腔鏡手術由于創傷小，患者機體應激性反應低，因此體溫變化較低，而傳統手術由于對機體創傷較大，且易引發感染，因此體溫升高較大。腹腔鏡技術由于切口小、損傷小、術后疼痛輕，因此患者術后胃腸和身體恢復較快。而對于體內粘連特別是盆底的粘連的患者，腹腔鏡由于視野清晰，可快速地分離并止血，在電視屏幕下能將輸卵管放大2～3倍，在徹底地清除管腔內殘留的絨毛的同時，又可避免開腹手術時縫扎止血引起縫扎部位輸卵管的狹窄，因此術后并發癥和異位妊娠率均顯著低于開腹手術。

[1]閉娟明,趙仁峰.腹腔鏡診治宮外孕的研究進展[J].微創醫學,2011,6(2):155-157.

[2]朱惠清,陸桂玲，廖金蘭.應用腹腔鏡及開腹手術治療197例宮外孕臨床分析[J].河北醫學,2009,15(4):438-440.

[3]徐華,余寧珠.電視腹腔鏡治療輸卵管妊娠121例分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2008,16(7):433-435.