高脂血癥性重癥急性胰腺炎臨床特征分析

宋菁婧 孟立娜 施琳琳

浙江省杭州市浙江醫院消化科1(310013) 浙江中醫藥大學附屬第一醫院消化科2浙江省中西醫結合醫院消化科3

急性胰腺炎(AP)是一種由多種病因引起胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。重癥急性胰腺炎(SAP)患者存在胰周廣泛滲出、胰腺壞死、膿腫等改變和(或)器官功能衰竭，病情兇險，病死率高。高脂血癥是AP的常見病因之一，與AP相關的高脂血癥為高三酰甘油(TG)血癥而非高膽固醇(Chol)血癥［1～4］。近年來，隨著國人生活水平的提高以及生活方式和飲食結構的改變，代謝綜合征的發病率逐年上升，臨床上高脂血癥性AP(hyperlipidemic AP，HL-AP)病例日益增多并受到臨床醫師的關注。本文對浙江省中醫院近11年來收治的38例高脂血癥性SAP(hyperlipidemic SAP，HL-SAP)和同期94例膽源性SAP(biliary SAP，BSAP)病例的病史資料進行回顧性分析，旨在總結HL-SAP的臨床特征，提高對該病的認識和診斷水平。

對象與方法

一、研究對象

收集2000年1月～2011年6月浙江中醫藥大學附屬第一醫院確診HL-SAP和BSAP病例的病史資料。病例納入標準:①SAP的診斷符合中華醫學會消化病學分會胰腺病學組制定的SAP診斷標準［5］;②HL-SAP 須符合血清 TG≥11.3 mmol/L，或TG介于 5.65～11.3 mmol/L之間，但血清呈乳狀［4］，BSAP須經 B 超、CT、MRCP 或 ERCP檢查發現有膽囊、膽管結石或膽泥沉積;③排除其他病因;④經規范診治，病史資料完整。

二、方法

詳細記錄入組患者的性別、年齡、發病誘因、既往史、實驗室指標、臨床過程和疾病轉歸。既往史包括脂肪肝、糖尿病、高血壓病史、糖皮質激素等藥物使用情況以及酗酒、吸煙嗜好等。實驗室指標包括血清淀粉酶以及TG、Chol、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)等血脂指標，各項指標均為入院24 h內采集空腹靜脈血測得。臨床過程重點記錄肺、心、腎等主要臟器并發癥以及胰腺感染、胰腺假性囊腫、胰腺膿腫等胰腺局部并發癥。

三、統計學分析

應用SPSS 17.0統計軟件，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，兩變量間相關性的分析采用直線相關分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、一般情況和既往史

HL-SAP組患者38例，其中男25例，女13例，年齡21～78歲，平均(42.50±13.34)歲;BSAP組患者94例，其中男46例，女48例，年齡25～90歲，平均(62.17±16.17)歲。兩組間性別構成差異無統計學意義(P=0.079)，但HL-SAP組平均年齡顯著低于 BSAP組(P=0.000)。

HL-SAP組患者發病前均有暴飲暴食、高脂飲食或高脂血癥病史，其中4例長期服用潑尼松等激素類藥物，1例為妊娠期。HL-SAP組合并脂肪肝、糖尿病、高血壓者的比例明顯高于BSAP組，差異有統計學意義，兩組間有酗酒、吸煙嗜好者的比例無明顯差異(見表1)。

二、實驗室指標

HL-SAP組患者的血清淀粉酶范圍為26～3410 U/L，BSAP組為12～4003 U/L，HL-SAP組血清淀粉酶低于3倍正常上限(3×ULN)者的比例明顯高于BSAP組，差異有統計學意義。HL-SAP組血清TG、Chol水平明顯高于BSAP組，差異有統計學意義，兩組間HDL、LDL水平無明顯差異(見表1)。

三、主要臟器并發癥

HL-SAP組與BSAP組間呼吸功能不全、心功能不全、腎功能不全、肝功能損害、腸麻痹、胰性腦病、上消化道出血發生率差異均無統計學意義(見表2)。HL-SAP組血清TG水平與主要臟器并發癥發生數呈正相關(r=0.382，P=0.018)。

四、胰腺局部并發癥和復發

HL-SAP組與BSAP組間胰腺感染、胰腺假性囊腫、胰腺膿腫發生率差異均無統計學意義。HL-SAP組出院后復發率明顯高于BSAP組，差異有統計學意義(見表2)。

五、疾病轉歸

HL-SAP組治愈或好轉出院37例(97.4%)，死亡1例(2.6%);BSAP組治愈或好轉出院90例(95.7%)，死亡 4 例(4.3%)。兩組間死亡率差異無統計學意義。

表1 HL-SAP組與BSAP組既往史和實驗室指標比較

表2 HL-SAP組與BSAP組主要臟器并發癥、胰腺局部并發癥和復發情況比較n(%)

討 論

目前已明確高TG血癥(＞11.3 mmol/L)可引起AP 發作或復發，約占 AP 病因的 1% ～ 4%［1～4，6，7］。近年來，HL-AP的發病率呈逐年上升趨勢，然而其病理生理學和分子機制迄今尚未完全闡明，推測高TG血癥誘發或加重AP可能與胰腺和胰周高濃度的TG被胰脂肪酶水解，在局部釋放大量游離脂肪酸(FFA)引起的自由基損傷有關［1］。FFA對細胞膜的毒性作用可直接損傷胰腺腺泡細胞;高濃度FFA可破壞胰腺毛細血管內皮細胞，使胰腺微循環失調，導致胰腺組織缺血、壞死;FFA增多還可使胰腺腺泡細胞內pH值降低，形成酸性環境，從而激活胰蛋白酶原，引起腺泡細胞自身消化。另有研究［8］發現高脂血癥能加重大鼠壞死型AP，與其可致內源性自由基清除劑活性降低，導致胰腺組織NF-κB激活等有關。此外，對壞死型HL-AP大鼠的蛋白質組學分析顯示，其胰腺蛋白水解酶類、內質網應激相關蛋白、鈣內流相關蛋白等蛋白表達與血脂正常的壞死型AP大鼠存在顯著差異［9］。

除AP常見臨床表現外，HL-AP還有其獨特的臨床特點。首先，HL-AP患者常處于可致脂代謝異常的狀態［1～4］，如原發性(遺傳性)高 TG 血癥以及糖尿病、甲狀腺功能減退、肥胖癥、酗酒、服用某些增加TG生成或降低TG清除的藥物、高脂飲食等。本研究中HL-SAP組患者發病前均有暴飲暴食、高脂飲食或高脂血癥病史，合并脂肪肝、糖尿病、高血壓者的比例顯著高于BSAP組，證實HL-AP與代謝綜合征組分密切相關。從發病年齡看，HL-SAP組平均年齡顯著低于BSAP組，與國外Lloret Linares等［10］的報道一致。盡管年齡并非HL-AP的獨立危險因素，但目前代謝性疾病的發病年齡趨于年輕化，可部分解釋這一現象。

血清淀粉酶正常或升高不顯著是HL-AP的又一臨床特征［2］，國內外均有類似病例報道［11，12］;本研究中HL-SAP組亦有52.6%的患者血清淀粉酶低于3×ULN，顯著高于 BSAP組的22.3%。HL-AP患者血清淀粉酶具有這一特征的原因尚未明確，可能與血清TG水平超過5.65 mmol/L時會干擾體外血清淀粉酶檢測結果［12］，或高TG血癥患者血液中存在淀粉酶活性抑制因子有關［13］。AP的診斷部分依賴于實驗室檢查，鑒于血清淀粉酶檢測對HL-AP的診斷價值有限，建議同時檢測血清脂肪酶，以提高血清酶學指標的診斷特異性和敏感性。

關于血脂水平與HL-AP病情嚴重程度的相關性，目前仍存在爭議。國外Lloret Linares等［10］發現最高血清TG水平以及一些代謝綜合征組分與AP嚴重程度無相關性。而國內一些學者報道血清TG水平與Ranson評分、APACHEⅡ評分、CT嚴重度指數(CTSI)呈正相關［11，14］。本研究發現 HL-SAP 組血清TG水平與主要臟器并發癥發生數呈正相關，表明TG水平越高，患者病情愈重。

高TG血癥引起的胰腺炎通常表現為AP發作或復發性AP，表現為慢性胰腺炎者罕見［2］。本研究中HL-SAP組出院后復發率顯著高于BSAP組。推測其原因，可能為HL-AP患者存在脂代謝異常，血液黏度增高，導致胰腺微循環異常和AP復發［15］。

低脂飲食以及有效治療高脂血癥、糖尿病等是預防HL-AP發生的關鍵［16］。關于HL-SAP的治療，除采取AP常規治療措施外，關鍵在于迅速、有效地降低血清TG水平至5.65 mmol/L以下，可采取的措施包括飲食控制、藥物治療和血漿置換術，其中藥物治療包括口服抗高血脂藥(如貝特類調脂藥)以調節血脂，以及靜脈使用胰島素、肝素等以刺激脂蛋白脂肪酶活性并促進其進入循環系統，加速TG的降解［1～4］。近年有不少文獻報道血漿置換術能安全、有效地降低血清TG水平，改善HL-AP患者的腹痛癥狀和病情［13，17，18］，尤其適用于急性期患者。

綜上所述，本組HL-SAP患者年齡偏低，血清TG水平、Chol水平以及合并糖尿病、高血壓等代謝綜合征組分者比例較高，約半數患者血清淀粉酶正常或升高不顯著，AP易復發，其性別構成、煙酒嗜好、主要臟器和胰腺局部并發癥發生情況以及疾病轉歸與BSAP患者相比無明顯差異。HL-AP在病因、發病機制、診斷和治療方面既有AP的共性，又有其特殊性，須引起臨床醫師的重視。臨床上對于中青年AP患者，如發現其血清淀粉酶正常或升高不顯著且合并重要臟器損害，應高度警惕HL-SAP的可能，注意患者是否伴有血清TG水平顯著升高或合并代謝綜合征組分。對于HL-SAP患者，早期診斷、盡早進行病因干預、積極防治并發癥的發生，可有效降低死亡率并減少復發。

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