1 288例腫瘤病人臨終護理現狀調查及護理干預

張艷娟孫潔趙丹徐麗麗張金惠秦芹

(1.沈陽軍區大連療養院小平島療養區，116023；2.大連市第三人民醫院，116000；3.解放軍210醫院，116031)

1 288例腫瘤病人臨終護理現狀調查及護理干預

張艷娟1孫潔1趙丹1徐麗麗1張金惠2秦芹3

(1.沈陽軍區大連療養院小平島療養區，116023；2.大連市第三人民醫院，116000；3.解放軍210醫院，116031)

目的 探討腫瘤病人臨終護理，提高腫瘤病人生命質量。方法 采用問卷調查法，抽取一線城市三所三甲級醫院臨終護理腫瘤病人1 288例，隨機分為兩組，一組為接受常規臨終護理組，另一組為針對腫瘤病人病情制定護理干預的臨終護理組，接受臨終護理3個月后比較兩組臨終護理質量。結果 腫瘤病人常規臨終護理質量滿意度較低，接受針對腫瘤病人需求制定護理干預的臨終護理組的腫瘤病人臨終護理質量滿意度大大提高。結論 常規的臨終護理已不能滿足腫瘤病人的需求，改進后的臨終護理干預使腫瘤病人臨終護理滿意度提高，提升了他們的生命質量。

腫瘤；臨終病人；護理

臨終護理是指人生所患疾病的終末期或遭受意外瀕臨死亡的期間的護理。我國規定無治療意義，只能存活6個月以內的病人，視為是臨終病人。40多年來，世界各國紛紛建立了臨終護理服務機構，且各具特色[1-2]。我國隨著腫瘤病人晚期姑息治療的增多，腫瘤臨終病人的護理也逐漸受到重視。通過對1 288例腫瘤病人對臨終護理滿意程度的調查，了解腫瘤病人臨終護理現狀，提出護理干預，滿足晚期腫瘤病人生理、心理及社會方面的需求，提升腫瘤病人生命質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009-10—2011-09抽取一線城市三所三甲級醫院臨終護理病房腫瘤病人1 288例。其中，男560人，女728人；年齡最大為98歲，最小5歲，平均年齡(47.5±2.25)歲；大專及以上712人(本科98人、研究生以上11人)，余為高中及以下學歷。將1 288例腫瘤病人隨機分成兩組，一組為接受常規護理組，一組為根據腫瘤病人病情制定護理干預組。被調查對象均接受臨終護理3個月以上。

1.2 方法 采用問卷調查法，問卷內容自行設計并經過專家指導修改而成，共11項內容，1 288例腫瘤病人平均分成兩個護理組，均接受3個月臨終護理后，由調查者親自發放問卷，每個項目均給予解釋及說明，調查對象意識清楚，排除不愿意參加本次調查、心情極度低落、無法進行有效溝通的臨終腫瘤患者，由被調查對象自行填寫，對無法自行填寫問卷者由調查者征詢其意見后代為填寫，問卷當場收回。發放問卷1 288份，收回有效問卷1 288份，回收率100%

2 結果(表1)

腫瘤病人的常規臨終護理組644人，除基礎護理、止痛效果護理滿意度與護理干預組差距小外，其余項目滿意度均顯著低于護理干預組。

表1 1 288例腫瘤病人臨終護理滿意度調查表[例(%)]

3 討論

經調查分析常規護理組沒有把腫瘤臨終者看成是一個整體的人，沒有把腫瘤臨終者看成是一個正在完成生命重要階段的人，對病人的心理活動及家屬心理護理沒有關注到或關注的不夠深刻；飲食根據病人病情下了膳食通知單到食堂，但不會關注營養師有沒有到病人面前根據病人的口味調整膳食；義工服務也沒有接受過培訓；家庭護理沒有完善的規章制度；也沒有關注到病人的形象維護；抗癌俱樂部也沒有指定負責人具體組織實施和引導；一些護理干預也沒有開展；腫瘤病人臨終護理各學科成員間協作度欠缺；這些成了腫瘤病人臨終護理滿意度下降的主要原因。各學科多獨立完成本學科任務，沒有制定出一整套嚴密的制度為腫瘤臨終患者全方位服務。因此，我們有必要加強臨終護理教育，提高各學科人員對臨終護理的認識，增強臨終護理意識，根據腫瘤病人的需要，制定計劃，協調、保證其他人員為病人提供有關的服務活動。以下針對腫瘤臨終病人這一特殊團體，增加了必要的臨終護理干預，根據腫瘤臨終病人需求制定護理計劃，實施護理干預。

4 護理干預

4.1 應用臨床護理路徑 綜合性、時效性、以醫療團隊合作為主，促進醫療護理質量持續改進。制定一套整體臨終護理的計劃，評估工作計劃是否符合此階段病人需求。由院方定期組織督促其他學科的業務學習及管理，加強各學科的協作及溝通，每周開一次座談會，討論病人臨終護理工作不足及需要改進的干預及方法。增強病人及家屬對診療過程的須知、提高服務對象的滿意度。

4.2 基礎護理 加強腫瘤病人臨終護理環境的管理，房間要整潔、安靜、陽光充足、空氣新鮮。加強皮膚口腔護理，對于能活動的病人，選用軟毛牙刷刷牙，視病情和耐受情況制定和指導自行翻身的護理計劃，如夜間根據睡眠習慣和排尿時間進行翻身等。

4.3 止痛 三階梯止痛法，具體方案是：第一階梯輕度疼痛給予非阿片類(非甾類抗炎藥)加減輔助止痛藥。注意：非甾類止痛藥存在最大有效劑量(天花板效應)的問題。常用藥物包括撲熱息痛、阿司匹林、雙氯芬酸鹽、加合百服寧、布洛芬、芬必得(布洛芬緩釋膠囊)、消炎痛、吲哚美辛、意施丁(吲哚美辛控釋片)等等。第二階梯中度疼痛給予弱阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。弱阿片類藥物也存在天花板效應。常用藥物有可待因、強痛定、曲馬多、奇曼丁(曲馬多緩釋片)、雙克因(可待因控釋片)等等。第三階梯重度疼痛給予阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。強阿片類藥物無天花板效應，但可產生耐受，需適當增加劑量以克服耐受現象。以往認為用嗎啡止痛會成癮，所以不愿給患者用嗎啡，現在證明這個觀點是錯誤的——使用嗎啡的癌痛患者極少產生成癮性。此階梯常用藥物有嗎啡片、美菲康(嗎啡緩釋片)、美施康定(嗎啡控釋片，可直腸給藥)等等。杜冷丁這一以往常用的止痛藥，由于其代謝產物毒性大等因素，未被推薦用于控制慢性疼痛。對疼痛的處理采取主動預防用藥。止痛劑應有規律按時給予，而不是必要時才給，下一次用藥應在前一次藥物藥效消失之前給予，得以持續鎮痛。通過正確給藥，除少數病例外疼痛都能得到良好的控制。

4.4 心理護理 在整個護理工作中占重要地位，心理護理由心理咨詢師全程給予指導。腫瘤臨終患者的主導心理活動是恐懼。Wplpe創立了一種行為治療方法治療恐怖癥，又稱之為系統脫敏。基本方法是說服病人面對他回避的境遇，此技術稱暴露技術。采用的暴露技術是緩慢、逐步遞增的方法，即脫敏療法。如快速暴露，則稱為滿貫。臨床實踐表明中等速度的暴露可以達到預期效果，多數病人也能接受。現代的醫學科學已發展到雖然不能治好癌癥患者，但卻可以比較精確的告訴人們大概的存活期。這一切因素導致癌癥患者步入的臨終期是一個比其他的臨終者更為痛苦與恐懼的過程，應根據其接受程度，采用合適的方法告訴患者病情，必要時對患者回避病情到最后。

4.5 暗示療法 可直接進行，也可以與其他治療結合進行，比如理療、氣功等。暗示療法又可以分為“他暗示”(即通過他人實施的暗示)和“自我暗示”(即病人自己把某一種觀念暗示給自己)。一些臨床醫學專家們發現，通過想象(自我暗示)可以提高免疫細胞數量，對各種病人都有不同的療效。暗示療法的原理是利用大腦與人體免疫系統之間存在著的某種聯系，使體內的免疫機能得到改善，從而有效地抑制了疾病的進展。目前暗示療法在國外已成為治療腫瘤病人的必要的處方，這張處方至少可以減輕精神上的壓力，對疾病是有益的。使用暗示療法時，一定要有心理學的專家指導，不良的暗示也可以產生嚴重的后果，對于不同人可產生不同的效果，切不可亂用。

4.6 家屬心理護理 當家屬面臨嚴重的心理創傷或心理挫折時，應用支持性心理治療方法幫助家屬正視困難、度過危機。常用方法：解釋，讓他們了解疾病的常識，讓他們搞清楚腫瘤病人的實際情況，應用通俗易懂的語言讓家屬理解并接受事實。指導，如怎樣安排此階段與腫瘤病人的生活，指導處理問題的合適辦法和必要能力。鼓勵，減少家屬的情緒低落，緩解與腫瘤病人間的緊張、焦慮氛圍，有利于腫瘤病人平靜度過最后階段。

4.7 義工服務 加強義工服務的培訓、組織與管理，制定服務計劃。義工服務都是以自愿者的身份加入到這個組織的，在家庭臨終護理中起到了極大的作用。他們的工作有定時替換家屬守候病人，陪病人及家屬聊天以排除他們的心理困擾等。這些在提高腫瘤病人臨終護理質量起到了不可忽視的重要作用。

4.8 家庭臨終護理 據調查部分腫瘤病人更愿意安詳的在熟悉的環境離開人世。病人愿意放棄所有搶救及特殊治療，經本人或家人簽定自愿書后，可進入家庭臨終護理。負責家庭臨終護理護士有相應的工作職責和家庭護理的規章制度。家庭腫瘤病人臨終護理訪視內容：①個體檢查。內容包括：體溫、血壓、脈搏、瞳孔、心肺、皮膚、肢體運動、體位方式并檢查各種管道(引流管、尿管、鼻飼管)等情況。②詢問自上次家訪至今病情、飲食、睡眠、情緒等，并作詳細記錄。③咨詢服務。回答病人及其家屬的問題，講解對癥處理的有關方法，如：疼痛處理、便秘處理、營養的調理等。④評估現在所采取的護理手段、護理過程、病人的反應(包括對飲食調配方法、喂食方法及大、小便的協助方法等)，對不妥的護理方式進行現場指導或提出改進意見，針對病人所需盡可能滿足。⑤記錄當日病情，重新評估病人并與其家屬及社會服務者商討。必要時則修改原護理計劃。

4.9 自我形象維護 注意腫瘤病人治療后的毒、副作用：如惡心、嘔吐、脫發等，這常常造成病人的痛苦體驗，而顏面、乳腺等特殊部位的腫瘤由于影響外貌、性特征等，可引發特別的心理問題。臨終護理應加強維護腫瘤病人的自我形象，包括假發選擇，妝容的整理等，有助于腫瘤病人重獲自信，利于提高腫瘤病人的臨終護理質量。

4.10 芳香療法 現在對芳香療法有一種誤讀，只被當做美容手段而脫離了輔助醫療的本質。在歐美國家，芳香療法已被廣泛應用于心理治療、止痛、癌癥輔助治療、老人關懷、提升艾滋病兒童免疫力等多方面。清晨在100 mL的小噴壺里加滴幾滴佛手柑精油，噴灑在窗簾上，你會聞到陽光的味道，讓心情舒暢、平靜。芳香療法不會幫助人改變已經發生的事實，但通過植物芳香的引領，能夠幫助人面對已經發生的事實。由專業芳香治療師結合腫瘤病人的目前情況制定治療處方，以提升腫瘤病人生命質量。

4.11 病人小組活動 參加抗癌俱樂部，由專業心理咨詢師組織實施。會員互相給予情緒和心理支持。在抗癌俱樂部與患者進行“話療”，現身說法地告訴其他患者，即使得了腫瘤，一樣可以決定我們的生活方式和生活質量。有以下一些心理行為的癌癥病人，平均生存期明顯延長：①能始終抱有希望和信心；②能及時表達或發泄自己的負性情感；③能積極開展有意義的和有快樂感的活動；④能與周圍人保持密切聯系。相反，消極的心理行為反應則加速癌癥的惡化過程。

4.12 專科護士的培訓 晚期腫瘤患者的癥狀有的可以用藥物來解決，但必須配合相應的臨床護理才是臨終關懷的基礎，也是減輕臨終患者各種不適和痛苦的重要手段。此時對從事腫瘤臨終護理的護士提出更高的要求，也突顯了高級實踐護士的重要作用[3]。臨終腫瘤病人的心理護理對護士是極大的挑戰，腫瘤病人嘗試各種治療方法失敗后，有的會與護士主動談論死亡，并表示“自己沒有做好準備面對死亡”，這些言語讓很多護士精神陷入崩潰的邊緣，因護士情緒問題而部分終結了護患關系[4]。因此要重視腫瘤病人臨終護理的人員的職業困惑，進一步規范專科護士的培養和使用，借鑒國外腫瘤病人臨終護理人員的培養和使用經驗，大力培養專科護士對這一新興學科的認識和業務理論水平，提升晚期腫瘤患者的生命質量。

4.13 飲食調配 應鼓勵病人以少食多餐的形式多食高蛋白、高熱量食品，并指導其家屬注意食品的合理搭配及營養衛生，由營養師與腫瘤病人一起制定個性化的膳食食譜，保證營養全面，又適合腫瘤病人口味，不與此期腫瘤病人病情發生沖突。

4.14 社會支持 典型的臨終關懷服務應由醫生、護士、社會工作者、宗教人士、志愿者、政府和慈善團體人士等多學科團隊提供[5]。加大宣傳力度，得到社會廣泛關注，包括社會募捐、慈善機構支持等；得到宗教人士的支持，讓他們從另一個角度看待死亡，從而從容的面對死亡，以及盡量完成他們未完成的心愿等。使腫瘤病人不必為高額的醫療費用擔憂，得到更全面、更入微的護理服務。

5 思考與展望

腫瘤臨終病人失去所有治療意義后，更需要特殊的護理。通過這次問卷調查，發現了一系列阻礙腫瘤病人臨終關懷事業發展的因素，很多人受到傳統思想影響，對此項事業不理解和不支持，由于知識的缺乏造成很難和目前流行的“安樂死”加以區分，這些難題導致腫瘤臨終關懷事業得不到社會力量的支撐，其發展是舉步維艱的。在開展腫瘤臨終關懷調查項目后，希望從腫瘤臨終關懷的教育上打開新局面，引導民眾樹立正確觀念，征集更多愛心企業、慈善機構及醫院、政府等多方面資助、關注腫瘤臨終關懷事業。

[1]FosterTL.Pediatric palliative care revisited：A vision toadd life[J].J Hosp Palliat Knurs，2007(4)：212-219.

[2]Clarke J，Quin S.Professionalcareers，experiencesofproviding a pediatric palliative care service in Ireland[J].Qual Health Res，2007，17(9)：1219-1231.

[3]Hanna DR，RomanaM.Debriefing aftera crisis[J].Nurs Manag，2007，38(8)：38-42，44-45，47.

[4]Morgan D.Caring forDying Children：Assessing theNeeds of the Pediatric Palliative Care Nurse[J].Palliat Knurs，2009，35(2)：86-90.

[5]謝開，巫紀英.我國臨終關懷服務的發展現狀與前景[J].當代護士，2009(3)：9-10.

Objective To probe into the terminal care for sufferers with tumor so as to increase the life quality of sufferers with tumor.Methods Questionnaire method was adopted to extract 1 288 sufferers with tumor under terminal care from three Three-A-Class hospitals in first-tier cities.They were randomly divided into two groups，one was the conventional terminal care group and the other was nursing intervention terminal care group.After three months of terminal care，the terminal care quality was compared between the two groups.Results The terminal care quality satisfaction degree in the conventional group was low while it increased greatly in the group with nursing intervention established according to the sufferers'needs.Conclusion Conventional terminal care can not meet the needs of the sufferers with tumor，while the improved nursing intervention terminal care can increase the terminal care quality satisfaction degree of the sufferers with tumor thus to boost their life quality.

Tumor；Terminal patients；Nursing

1005-619X(2012)12-1127-03

2012-10-08)