不同口腔護理方法對預防呼吸機相關性肺炎的效果觀察

譚志平 錢 雷 吳鳳會 陸嬪嬪

不同口腔護理方法對預防呼吸機相關性肺炎的效果觀察

譚志平 錢 雷 吳鳳會 陸嬪嬪

目的:探討不同的口腔護理方法預防呼吸機相關性肺炎的效果觀察。方法:將101例經口氣管插管患者隨機分組，分別采用常規口腔護理方法(對照組)，每12 h用0.2%洗必泰口腔護理液沖洗(標準組)，每12 h用牙刷刷牙(刷牙組)進行口腔護理。比較三組患者呼吸機相關性肺炎的發生情況。結果:標準組、刷牙組與對照組相比，呼吸機相關性肺炎發生率明顯減少(P＜0.05)，刷牙組與標準組相比，呼吸機相關性肺炎發生率無統計學意義(P＞0.05)。結論:0.2%洗必泰口腔護理液沖洗和刷牙均能有效降低呼吸機相關性肺炎的發生率。

口腔護理;呼吸機相關性肺炎;洗必泰

經口氣管插管患者因抵抗力低下，口腔環境改變，唾液分泌減少，加之無法進行自主口腔護理，口咽部可聚集大量致病菌，導致呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)的發生［1］，對經口氣管插管患者進行良好的口腔護理可在很大程度上降低口咽部有害細菌的聚集，有效減少VAP的發生［2］。目前，各重癥監護室口腔護理方式不盡相同，最多的護理方式為傳統的棉球擦洗法，部分重癥監護室選擇口腔護理液沖洗或刷牙法對患者進行口腔護理［3］，為尋找最佳的口腔護理方法，本研究對比上述3種口腔護理方法，觀察其效果，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2010年l月～2011年12月在我院入院經口氣管插管患者101例。入院前有口腔疾病和肺部感染性疾病者除外，插管時間3～16 d。男63例，女38例。年齡22～76歲，平均年齡43.6歲。其中顱腦外傷38例，中毒8例，重癥膽管炎3例，胰腺炎8例，腦出血6例，大手術后28例，心肺復蘇后10例。使用機械通氣3～16 d。將其隨機分為對照組(n=33)、標準組(n=35)、刷牙組(n=33)，三組患者在年齡、性別構成、病因組成、機械通氣時間等方面比較無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 三組病例均由2名護士共同完成。準備好用物，清醒患者應充分做好解釋工作，確保患者能夠密切配合。用氣囊測壓器檢查氣管導管氣囊充氣是否足夠，充氣不夠者用測壓器注入空氣至25 cmH2O，以保證氣囊與氣管壁密封，防止誤吸。充分吸凈呼吸道及口腔內分泌物，解除固定的系帶及膠布。

對照組:按照常規口腔護理操作步驟實施，用彎血管鉗夾緊浸有生理鹽水的棉球，擦洗口唇、牙齒、頰部、舌苔及上顎。

標準組:由2名護士協作完成，操作者站在患者右側，助手站在患者左側。助手負責固定好氣管導管和患者頭部，并去掉固定氣管導管的膠布。清醒患者囑其慢慢張口，操作者用注射器抽吸0.2%洗必泰溶液后沖洗上腭、舌面及舌下，同時做負壓吸引。將牙墊移至患者右側磨牙，并將氣管導管輕輕偏向牙墊，用注射器抽吸0.2%洗必泰溶液后沖洗牙齒的內外面、頰部、咽喉部，同時在對側口角做同步負壓吸引，將液體吸出。然后將牙墊移至患者左側磨牙，并將氣管導管輕輕偏向牙墊，方法同前沖洗。如此反復，直到吸出液澄清為止。若昏迷患者不能張口，用吸痰管依次插入上腭、舌面及舌下進行口腔沖洗。操作結束后更換牙墊，用膠布和白扁帶繩固定牙墊和氣管插管。每日早晚各進行1次。

刷牙組:用兒童牙刷蘸取少量的牙膏，擦洗患者上下牙齒的內外面、舌面。擦洗完后，患者頭偏向一側，用50 ml注射器吸取生理鹽水從不同方向對患者牙面、頰部、舌面、咽部、硬腭進行緩慢沖洗。另1名護士一手固定插管，另一手拿吸痰管在口腔低處吸引，沖洗和電動吸引同時進行，掌握好吸引壓力，調節負壓范圍在0.04～0.06 MPa，以剛好能吸出為宜，避免壓力過大損傷口腔黏膜。操作結束后更換新的牙墊，用膠布、白扁帶繩固定牙墊和氣管插管。對于躁動不合作的患者，可加用一個開口器。

1.3 評價指標 VAP診斷標準:機械通氣48 h后，X線胸片顯示肺部出現新的或進展性浸潤病灶，肺部實變體征和(或)可聞及濕啰音。同時至少具備以下表現中的2項:(1)發熱，體溫37.5℃以上或較基礎體溫升高1.0℃以上。(2)外周血白細胞增高(WBC＞10.0×109/L)。(3)呼吸道出現膿性分泌物或分泌物較前增多。(4)從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。

1.4 統計學處理 采用PEMS 3.1統計軟件進行分析，三組患者VAP發生情況采用多樣本率的比較。檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 不同口腔護理方法的VAP發生情況比較 例(%)

3 討論

經口氣管插管行機械通氣治療的患者，常病情危重，生理功能紊亂，機體抵抗力降低，口腔自潔作用減弱，大量抗菌藥物的應用導致菌群失調，助長了細菌在潮濕、溫暖的口腔內迅速繁殖。同時由于氣管導管的阻擋，傳統方法難以對牙內面、舌下面、舌后跟等部位進行徹底清潔，導致分泌物殘留、牙表面的污垢不斷積累，從而產生口腔異味、口腔感染、牙菌斑。口腔內細菌和牙菌斑中的致病微生物成為VAP發生的重要致病機制［4］，特別是危重機械通氣患者，其呼吸道及口咽部的致病菌種類復雜，混合感染幾率高，吸入口咽部定植的病原菌是引發VAP潛在、相對獨立的危險因素［5］。

口腔護理是保持口腔清潔、預防疾病的手段之一，是ICU中的一項常規護理措施。研究表明，口腔沖洗法、含漱法、刷牙法等多種改進的口腔護理方法提高了護理效果，口腔擦洗與沖洗相結合的護理方式能推遲VAP的發生，并有效降低危重疾病患者VAP的發生率，減少口咽部微生物定植，對預防醫源性感染有積極的作用［6］。目前國內主要的口腔護理方式仍為傳統的棉球擦洗法，本次研究發現，使用傳統的棉球擦洗法，VAP發生率、機械通氣時間、住ICU時間、住院時間、死亡率都明顯上升。歐洲的重癥監護室中普遍應用口腔護理液進行沖洗，其中使用最多的是洗必泰［7］，有研究已證明［8］，對降低VAP發生率有重要意義。本次實驗也證實，經口氣管插管患者使用0.2%洗必泰口腔護理液沖洗能明顯降低VAP發生率。

有較多研究者認為，用0.12%洗必泰進行口腔沖洗不能有效去除牙菌斑，增加使用牙刷能去除牙菌斑，降低VAP的發生［9］。國外部分重癥監護室只使用牙刷對氣管插管患者提供口腔護理［10］。本次研究中，氣管插管患者經使用0.2%洗必泰溶液沖洗后，再用牙刷為患者清潔口腔，并不能更有效地預防VAP的發生，與其他研究者不一致的原因可能與本次研究使用的洗必泰濃度較高和病例觀察時間較短有關。有研究表明［11］，在氣管插管的第 5～10 d，0.2%洗必泰能有效的去除牙菌斑，但在插管的第11～30 d，0.2%洗必泰則不能有效的去除牙菌斑。因此，進一步研究經口氣管插管行機械通氣患者的口腔護理方法對預防VAP的發生有重要意義。

［1］Heo SM，Haase EM，Lesse AJ，et al.Genetic relationships between respiratory pathogens isolated from dental plaque and bronchoalveolar lavage fluid from patients in the intensive care unit undergoing mechanical ventilation［J］.Clin Infect Dis，2008，47(12):1562-1570.

［2］Garcia R，Jendresky L，Colbert L，et al.Reducing ventilator-associated pneumonia through oral-dental care:a 48-month study［J］.Am J Crit Care，2009，18(6):523-532.

［3］張 綺，謝蟪旭，何 瑤，等.國內部分三甲醫院危重疾病患者口腔護理情況調查［J］.中國循證醫學雜志，2010，10(6):665-669.

［4］Halm MA，Armola R.Effect of oral care on bacterial colonization and ventilator-associated pneumonia［J］.Am J Crit Care，2009，18(3):275-278.

［5］Tantipong H，Morkchareonpong C，Jaiyindee S，et al.Randomized controlled trial and meta-analysis of oral decontamination with 2%chlorhexidine solution for the prevention of ventilator-associated pneumonia［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2008，29(2):131-136.

［6］Mori H，Hirasawa H，Oda S，et al.Oral care reduces incidence of ventilator-associated pneumonia in ICU populations［J］.Intensive Care Med，2006，32(2):230-236.

［7］Blot S，Vandijck D，Labeau S.Oral care of intubated patients［J］.Clin Pulm Med，2008，15(3):153-160.

［8］Yao LY，Chang CK，Maa SH，et al，Brushing teeth with purified water to reduce ventilator-associated pneumonia［J］，J Nurs Res，2011，19(4):289-97.

［9］Tantipong H，Morkchareonpong C，Jaiyindee S，et al.Randomized controlled trial and meta-analysis of oral decontamination with 2%chlorhexidine solution for the prevention of ventilator-associated pneumonia［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2008，29(2):131-136.

［10］Berchier CE，Slot DE，Van Der Weijden GA.The efficacy of 0.12%chlorhexidine mouthrinse compared with 0.2%on plaque accumulation and periodontal parameters:a systematic review［J］.J Clin Periodontol，2010，37(9):829-839.

［11］Munro CL，Grap MJ，Jones DJ，et al，Chlorhexidine，Toothbrushing，and preventing ventilator-associated pneumonia in critically III adults［J］.Am J Crit Care，2009，18(5):428-437.

Observation the effect of preventing ventilator-associated pneumonia by three oral nursing methods.

TAN Zhi-ping，QIAN Lei，WU Feng-hui，et al(Binghai County People's Hospital of Jiangsu province，Yancheng 224500)

Objective:To discuss the effect observation of different oral nursing methods to prevent ventilator-associated pneumonia(VAP).Methods:101 patients with orotracheal intubation patients were randomized to routine oral nursing(control group)，oral every 12h with 0.2%chlorhexidine digluconate(standard group)，and every 12h with toothbrushing(toothbrushing group).Comparison the incidence of three groups of patients with ventilator-associated pneumonia cases.Results:The standard group，brushing group compared with the control group，the morbidity of ventilator-associated pneumonia was significantly reduced(P ＜0.05)，toothbrushing and compared to standard group，ventilator-associated pneumonia incidence was not statistically significant(P ＞0.05).Conclusion:both oral nursing every 12h with 0.2%chlorhexidine digluconate and toothbrushing can reduce VAP incidences.

Oral nursing;Ventilator-associated pneumonia;Chlorhexidine digluconate

2012-03-19)

(本文編輯 白晶晶)

224500 江蘇省鹽城市濱海縣人民醫院

譚志平:女，本科，主管護師，護士長

10.3969/j.issn.1672-9676.2012.16.014